Dokumentation

Michael Thieme - Medinfoweb

Der Patient hat das Recht auf Kenntnis und Wissen über alle Maßnahmen von der Diagnosestellung bis zur Entlassung.

Die medizinische Dokumentation dient der Erfassung, Speicherung, Sortierung und Wiedergewinnung von medizinischen Informationen und Wissen zur späteren Nutzung. Sie ist unausweichlicher Bestandteil der Erfüllung der vertraglichen Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag und soll die sach- und fachgerechte Erst- und Anschlussbehandlung ermöglichen und dabei die Persönlichkeitsrechte des Patienten wahren.

Medizinische Dokumentation ist die wesentliche Grundlage der Abrechnung von Krankenhausleistungen! Neben der internen und externen Information zur Sicherstellung des Behandlungserfolgs dient sie dem Schutz vor haftungsrechtlichen Konsequenzen und kann im Sinne der Beweislastumkehr zu Lasten des Krankenhausträgers, Arztes oder Pflegepersonals gereichen. Auch als Beweissicherung hinsichtlich möglicher Straftaten (z. B. Körperverletzungsdelikten oder Sexualdelikten) leistet sie einen wertvollen Beitrag.

Die Nichtdokumentation einer ärztlich und pflegerisch gebotenen Maßnahme führt dazu, dass man davon ausgeht, dass diese Maßnahme auch nicht durchgeführt wurde.
Wer sorgfältig dokumentiert verbessert die Information und Kommunikation zwischen Arzt – Pflegepersonal – Patient – Klinikleitung - Nachsorgeeinrichtung. Viele Praktiken in diesem Bereich sind in Kliniken noch immer überwiegend papiergestützt, mit all den Nachteilen in Verfügbarkeit, Lesbarkeit, Erweiterbarkeit, Auswertbarkeit, Vollständigkeit und Archivierung. Entsprechend große Lücken gibt es bei Patientendatenmanagementsystemen (PDMS), Mobilität und klinischer Entscheidungsunterstützung.

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