1. Normativer Hintergrund

Das MDK-Reformgesetz vom 14.12.2019 bewirkte eine Reihe grundlegender Änderungen und Modifikationen im normativen Rahmen des Abrechnungsverhältnisses zwischen Krankenhaus (KH) und Krankenkasse (KK), wie z.B. die Einführung begrenzender Prüfquoten. Darauf aufbauend hat der Gesetzgeber mit dem zum 01.01.2020 erstmals in Kraft getretenen § 275c. Abs. 3 SGB V ein Sanktionsregime zu Lasten der KH in Form einer Aufschlagszahlung implementiert. Diese greift im Einzelfall, sofern die Überprüfung der Abrechnung durch den MD zu einer Beanstandung, das heißt zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat und die Prüfquote von 5% überschritten ist. Liegen diese Voraussetzungen vor, staffelt sich die Höhe der Aufschlagszahlung dynamisch gemäß der verwirkten Prüfquote in 25% (bei 10% Prüfquote) bzw. 50% (bei 15% Prüfquote) des geminderten Abrechnungsbetrages, wobei die konkrete Höhe in diesem Rahmen gemäß Abs. 3 Satz 2 nach oben und unten begrenzt wird. Diese Dynamik sollte in der ursprünglichen Version der Vorschrift ab dem Jahr 2021 gelten. Für das Jahr 2020 war eine starre Quote von 10% vorgeschrieben, die durch die in diesem Zeitraum noch fehlenden Daten zur Bildung der Prüfquote bedingt war.

Nachdem sich die COVID-19-Pandemie wenige Wochen nach dem Inkrafttreten dieser Vorschrift auch hierzulande dramatisch ausbreitete, wurde die Sanktion durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz (Art. 3 Nr. 8) auf das Jahr 2022 verschoben. Konkret lautet die Vorgabe dann:

Ab dem Jahr 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungenunterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen.

Offensichtlich hatte der Gesetzgeber mit dieser Formulierung jedoch versäumt den praktisch relevanten Aspekt zu regeln, an welches Ereignis im Zuge der Behandlung und des anschließenden Abrechnungs- und Prüfverfahrens die Vorgabe „Ab dem Jahr 2022“ anknüpfen soll. Die Regelung gibt nämlich nicht vor, ob diesbezüglich etwa auf die Krankenhausaufnahme, das Datum der Rechnungserstellung, des Rechnungszugangs bei der KK, die Beauftragung des MD durch die KK, die Einleitung des Prüfverfahrens durch den MD, die Bekanntgabe des MD-Gutachtens oder die abschließende Leistungsentscheidung (und ggf. deren Zugang bei dem KH) abzustellen ist. Das Konfliktpotential war damit vorprogrammiert.

Bis zur Änderung durch das Krankenhauspflegeentlastungsgesetz (Art. 1 Nr. 7 wirksam zum 29.12.2022) wurde die Aufschlagszahlung – im Gegensatz zu allen anderen Aspekten des Abrechnungsverhältnisses – nicht im Gleichordnungs-, sondern durch Verwaltungsakt im Über- Unterverhältnisses durch die KK festgesetzt. Dieser Verwaltungsakt hat belastenden Charakter, weswegen die KK das KH vor der Festsetzung nach § 24 Abs. 1 SGB X anhören muss. Weiterhin muss der Verwaltungsakt nach § 35 Abs. 1 SGB X eine Begründung erhalten, aus der die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe für die Entscheidung der KK ersichtlich sind. Fehlt es an einem dieser Elemente und liegt keine diesbezügliche Ausnahme vor, ist der Verwaltungsakt formell rechtswidrig. Zwar kann die Anhörung bis zur letzten mündlichen Verhandlung nachgeholt werden, allerdings ist dies nach Auffassung des SG Düsseldorf nur dann möglich, wenn eine ordnungsgemäße Begründung stattgefunden hat.

2. Verwaltungsverfahren und prozessuale Entwicklung

Im Frühjahr 2022 erfolgten dann die ersten Festsetzungen, wobei diese Behandlungen betrafen, die bereits vor dem 01.01.2022 begonnen hatten. Anhörungen der KH haben vor der Festsetzung regelmäßig nicht stattgefunden, ebenso wenig war – je nach handelnder KK – eine den rechtlichen Vorgaben entsprechende Begründung ersichtlich. Diese Festsetzungen erfolgten zum Teil und je nach Kasse systematisch und im Sinne des Wortes flächendeckend und massenhaft.

Bedingt durch den Verwaltungsaktcharakter der Festsetzung waren die KH gezwungen, dieser zu widersprechen und im Falle der regelmäßig ablehnenden Widerspruchsbescheide Klage zu den Sozialgerichten zu erheben, um die andernfalls eintretende Rechtskraft zu hemmen. Der von einem Großteil der KH unterbreitete Vorschlag, die Verwaltungsverfahren bis zu den nunmehr klarstellenden Entscheidungen des BSG ruhendzustellen, wurde zumeist abgelehnt und so eine 5-Stellige Anzahl überflüssiger Gerichtsverfahren provoziert.

Angesichts dieser Entwicklung hat sich das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) eingeschaltet und in zwei Stellungnahmen vom 13.10.2021 und vom 24.11.2021 mitgeteilt, dass der Tag der Übermittlung der Leistungsentscheidung der zeitliche Anknüpfungspunkt für die Zulässigkeit der Festsetzung von Aufschlagzahlungen sei. Auf dieser Grundlage könnten auch Behandlungsfälle vor dem 01.01.2022 mit Aufschlagzahlungen belegt werden, sofern die Leistungsentscheidung erst nach diesem Zeitpunkt übermittelt wird. Zur Begründung verwies das BMG auf den Sinn und Zweck des MDK-Reformgesetzes, wonach die Aufschlagszahlung schnellstmöglich zu erheben sei, da bereits im 2021 Mehreinnahmen für die KK generiert werden sollten. Allerdings entfalten diese Stellungnahmen des BMG in seiner Eigenschaft als Exekutive außerhalb des Gesetzgebungsverfahrens im Rahmen der dreigeteilten Staatsgewalt keine zwingend verbindliche Wirkung für die Entscheidungen der Sozialgerichte als Judikative; dies belegen auch die hier gegenständlichen, von der Auffassung des BMG abweichenden, Entscheidungen aus Kassel.

Mit Blick auf den dringenden Klärungsbedarf durch eine verbindliche höchstrichterliche Entscheidung haben sich die streitenden Parteien in den der Revisionen vorausgegangenen erstinstanzlichen Verfahren vor den Sozialgerichten Düsseldorf und Kassel auf eine sogenannte Sprungrevision geeinigt. Damit kann das LSG als Berufungsinstanz übergangen und direkt eine Entscheidung des BSG ersucht werden, die nunmehr ergangen ist.

3. Sozialgerichtsverfahren

Den Revisionen lagen zwei parallele Entscheidungen des Sozialgerichts Düsseldorf vom 12.01.2023 mit den Aktenzeichen S 30 KR 1356/22 KH (B 1 KR 8/23 R) und S 30 KR 1413/22 KH (B 1 KR 9/23 R) und eine Entscheidung des Sozialgerichts Kassel vom 27.03.2023 unter dem Aktenzeichen S 14 KR 221/22 (B 1 KR 11/23 R) zugrunde.

3.1. Das Verfahren S 30 KR 1356/22 KH des SG Düsseldorfs betraf einem Behandlungsfall vom 24. bis 26.09.2020, für dessen Abrechnungsprüfung der MD am 10.12.2020 beauftragt worden war. Im Ergebnis stellte der MD mit seinem Gutachten vom 01.02.2022 eine Minderung der Abrechnung fest, die vom KH schließlich akzeptiert worden ist. Im Parallelverfahren S 30 KR 1413/22 KH lag der Behandlungsfall im Juli 2021, zu dessen Abrechnungsprüfung der MD am 22.09.2021 beauftragt worden ist. Auch in diesem Fall kam der MD mit seinem Gutachten vom 19.04.2022 zu dem Ergebnis, dass die Abrechnung zu korrigieren sei. In beiden Fällen setzte die KK daraufhin eine Aufschlagszahlung in Höhe von 300 EUR fest, wogegen das KH nach erfolglosem Vorverfahren Klage zum Sozialgericht Düsseldorf erhob.

Das KH war dabei der Auffassung, dass als Anknüpfungspunkt für die zeitliche Geltung der Aufschlagsregelung allein auf das Aufnahmedatum abzustellen sei. Dieses lag in beiden Fällen jedenfalls vor dem 01.01.2022. Daneben seien die Bescheide bereits formell rechtswidrig, da es an der notwendigen Anhörung und an einer ordnungsgemäßen Begründung fehle. Demgegenüber war die KK der Auffassung, dass die leistungsrechtliche Entscheidung der KK als Abschluss des Prüfverfahrens den zeitlichen Anknüpfungspunkt für die Geltung der Aufschlagsregelung markiere, die in beiden Fällen erst im Jahr 2022 lagen.

Das SG Düsseldorf hat der Klage des KH in beiden Fällen stattgegeben und festgestellt, dass die KK nicht berechtigt war, die Aufschlagszahlung zu erheben, da für dessen Zulässigkeit in zeitlicher Hinsicht nicht auf die leistungsrechtliche Entscheidung der KK, sondern auf den Zeitpunkt der Einleitung des MD-Prüfverfahrens abzustellen sei. Damit hatte das SG weder die Auffassung des KH bestätigt, wonach das Aufnahmedatum ausschlaggebend sei, aber erst recht nicht den Ansatz der KK, wonach Aufschläge für alle Fälle nach 2020 erhoben werden dürften.

Begründend weist das SG zunächst darauf hin, dass der konkreten Formulierung des Gesetzgebers kein ausdrücklicher Anknüpfungspunkt zu entnehmen sei. Das Abstellen auf den Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung begründet das SG zunächst mit Verweis auf die Gesetzesbegründung zum MDK-Reformgesetz, wonach ein verstärkter Anreiz zur regelkonformen Abrechnung des einzelnen KH gesetzt werden sollte. Mit der konkreten Formulierung „ab dem Jahr 2022“ hat der Gesetzgeber dann zum Ausdruck gebracht, dass der Anreiz ab diesem Zeitpunkt gelten soll. Auf Geschehnisse in der Vergangenheit habe das KH ohnehin keinen Einfluss.

Nach Auffassung des SG streitet weiterhin die historisch systematische Auslegung gegen das Abstellen auf die leistungsrechtliche Entscheidung der KK. Denn die Dynamik zur Höhe der Aufschlagszahlung ist gemäß § 275 Abs. 3 Satz 2 SGB V verknüpft mit § 275 Abs. 2 Satz 4 SGB V als Vorgabe zur Höhe der Prüfquote. Es bestand also von Anfang an eine systematische Verbindung zwischen der flexiblen Prüfquote einerseits und die dadurch bedingte Möglichkeit der Festsetzung der Aufschlagszahlung und deren Höhe. Wiederum ausschlaggebend für die Bildung der Prüfquote ist der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen im vorvergangenen Quartal. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Zuordnung einer Prüfung – die sich unter Geltung der Corona-Übergangsregelungen bis zu 16 Monate hinziehen konnte – zu einem Quartal ist gemäß § 275 Abs. 2 Satz 3 SGB V die Einleitung des Prüfverfahrens. Besteht nun aber eine konnexe Verbindung zwischen der Prüfquote und der Aufschlagszahlung, kann auch für diese nur der Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung maßgeblich sein, so das SG Düsseldorf.

Die Auffassung des BMG mit seiner Stellungnahme vom 13.10.2021, wonach eine „schnellstmögliche Erhebung“ der Aufschlagzahlungen erfolgen soll, ist für das SG ebenso wenig überzeugend. Die Verschiebung des gesamten Regelungssystems zu den dynamischen Prüfquoten und die darauf basierenden Aufschlagzahlungen auf dem Beginn des Jahr 2022 belege, dass ein vermeintlicher gesetzgeberischer Wille zur „schnellstmöglichen Erhebung“ sich mit Blick auf die Belastungen der KH durch die Covid-19 Pandemie geändert habe.

Daneben erkennt das SG den Bescheid zur Festsetzung der Aufschlagszahlung auch in formeller Hinsicht als rechtswidrig, da es sowohl an der notwendigen Begründung nach § 35 Abs. 1 SGB X, als auch nach § 24 Abs. 1 SGB X an der notwendigen Anhörung des KH vor Erlass des Bescheides ermangelt.

3.2. Im Sinne der gequälten Phrase, wonach nur zwei Juristen zu drei unterschiedlichen Auffassungen gelangen können, hat das SG Kassel im Verfahren S 14 KR 221/22 die Klage des KH abgewiesen. In diesem Fall ist der Patient im Juli 2021 versorgt worden. Die Einleitung des Prüfverfahrens erfolgte am 23.09.2021, worauf der MD mit seinem Gutachten vom 19.04.2022 die Minderung des Abrechnungsbetrages feststellte. Die KK setzte daraufhin den Aufschlag in Höhe von 300 EUR fest.

Im Gegensatz zum SG Düsseldorf ist das SG Kassel der Auffassung, dass nicht auf den Zeitpunkt der Einleitung des Prüfverfahrens für die Zulässigkeit der Aufschlagszahlung abzustellen sei, sondern vielmehr auf den Abschluss des Prüfverfahren, welches hier erst im Jahr 2022 gelegen habe. Zur Begründung führt das SG Kassel aus, dass mit § 275 Abs. 3 S. 1 SGB V in der Form des Covid-19-Krankenhausentlastungsgesetzes lediglich der Beginn der Aufschlagzahlungen auf das Jahr 2022 verschoben worden sei. Demgegenüber sei das gesamte damit verbundene Normengefüge zur Ermittlung der Prüfquote (Stichwort konnexe Verbindung) bereits ab dem 01.01.2020 durchgehend gegolten habe. Die notwendigen Daten zur Ermittlung der Prüfquote haben damit auch für Behandlungsfälle vor dem 01.01.2022 zur Verfügung gestanden. Dies entspräche auch der durch den Gesetzgeber beabsichtigten Anreizfunktion, da auch schon vor dem 01.01.2022 jedem KH klar gewesen sei, dass ab diesem Zeitpunkt Aufschläge gezahlt werden müssten, so das SG Kassel.

4. Entscheidungen des BSG

Hinsichtlich der Kernstreitfrage des zeitlichen Anknüpfungspunktes hat das BSG die Entscheidungen des SG Düsseldorf insofern bestätigt, als die Einleitung des MD-Prüfverfahrens ausschlaggebend ist. Ob sich der Ansatz aus der mündlichen Verhandlung bestätigt, wonach es dabei auf den Zugang des Prüfauftrages ankommt, wird der Terminsbericht und spätestens die vollständigen Entscheidungsbegründungen des BSG zeigen. Damit ist die Festsetzung der Aufschlagszahlung in zeitlicher Hinsicht wirksam, wenn im Einzelfall die Einleitung des Prüfverfahrens durch die KK nicht vor dem 01.01.2022 erfolgte. Ist diese Voraussetzung erfüllt, bleiben Aufschläge auch für Behandlungsfälle rechtmäßig, die vor dem 01.01.2022 begonnen hatten. Es ist jedoch davon auszugehen, dass die Einleitung der Prüfung also solche fristgerecht, also innerhalb der 4-Monatsfrist nach Zugang der Abrechnung erfolgt sein muss. Prüfungen nach ab dem 01.01.2022, die jedoch verfristet eingeleitet waren, dürften keine rechtmäßige Aufschlagszahlung auslösen. Damit verbleibt ein Zeitfenster von Behandlungsfällen, die in den 4 Monaten vor dem 01.01.2022 abgerechnet worden waren und die diesbezügliche Prüfung fristgerecht spätestens (bzw. frühestens) dann am 01.01.2022 eingeleitet worden ist. 

In formeller Hinsicht hat das BSG den Auffassung des SG Düsseldorf nicht bestätigt und die Begründung als noch ausreichend betrachtet, da dem KH alle relevanten Informationen vorgelegen haben sollen.

5. praktische Auswirkung

Mit den nunmehr ergangenen Entscheidungen des BSG dürften sich im wörtlichen Sinne tausende anhängige Gerichtsverfahren erledigen, die den KH durch die flächendeckende Festsetzungen und die Weigerung der Ruhendstellung der Verwaltungsverfahren durch einige wenige KK aufgezwungen worden sind. Die dafür angefallenen Kosten trägt regelmäßig der Verlierer. Gleichzeitig bleibt den KK eine erneute Forderungswelle von Aufschlagszahlungen für Behandlungsfälle rückwirkend bis 01.01.2020 erspart, was bei einer Bestätigung der Auffassung der KK möglich gewesen wäre.

Die Vorgänge waren einmal mehr durch die Schlechtleistung des Gesetzgebers ausgelöst, Konfliktpunkte zu antizipieren und durch entsprechend konkrete und eindeutige gesetzliche Vorgaben zu entschärfen. Denn berücksichtigt werden muss auch, dass die KK öffentliche Gelder verwalten und bei unklarer Rechtslage im Sinne ihrer Versicherten handeln müssen. Hier war die Rechtslage unklar, wie die gegenteilige Entscheidung des SG Kassel verdeutlicht. Nachgeschobene Stellungnahmen des zuständigen Ministeriums sind irrelevant und im Gegenteil geeignet, bestehende Konflikte weiter zu befeuern. Erneut stellt sich die Frage, warum der Gesetzgeber nicht ausdrücklich das regelt, was er eigentlich beabsichtigt.

In diesem Fall haben die Gerichte jedenfalls zügig reagiert und durch die Zulassung der Sprungrevision und die flexible und zeitnahe Terminierung dieser Vorgänge durch den 1. Senat am BSG das Konfliktfeld für diesen Aspekt bereinigt.

Rechtsanwältin Julia Zink, LL.M. MHMM
Fachanwältin für Medizinrecht
Master in Health and Medical Management

PPP Rechtsanwälte
Ungelsheimer Weg 8, 40472 Düsseldorf
zink@ppp-rae.de

Rechtsanwalt André Bohmeier MHMM
Fachanwalt für Medizinrecht
Master in Health and Medical Management
Lehrbeauftragter an der Ruhr-Universität Bochum

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