Aufwandspauschale in „Alt-Fällen“: BSG wird entscheiden

5. Juli 2019

Seitdem das Bundesverfassungsgericht Ende 2018 entschieden hat, dass die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung noch nicht überschreitet, herrscht für die Fälle aus der Zeit zwischen dem 01.07.2014 und dem 31.12.2015 zumindest im Grundsatz Klarheit.

Umstritten und höchstrichterlich ungeklärt ist die Rechtslage bislang noch in den Fällen aus der Zeit vor dem Urteil des BSG vom 01.07.2014 (Az. B 1 KR 29/13), mit dem der 1. Senat erstmals das einem eigenen Prüfregime unterliegende Prüfinstitut der sachlich-rechnerischen Richtigkeit aufrief. Dies wird sich in absehbarer Zeit ändern. Denn kürzlich wurde vom LSG NRW und dem LSG Baden-Württemberg in zwei aktuellen Entscheidungen die Revision zum BSG zugelassen und gegen das Urteil des LSG NRW bereits eingelegt (BSG, Az. B 1 KR 15/19 R).

LSG Nordrhein-Westfalen bejaht Rückzahlungsanspruch der Krankenkasse

Mit Urteil vom 13.09.2016 entschied das SG Aachen für Prüffälle, die vor dem 01.07.2014 abgewickelt worden waren, dass eine Rückforderung bereits gezahlter Beträge unzulässig sei (Az. S 13 KR 410/15). Indem das Prüfverfahren ausdrücklich als ein solches gemäß § 275 Abs. 1 iVm Abs. 1c SGB V durchgeführt worden und die Aufwandspauschale gezahlt worden sei, sei beim Krankenhaus ein Vertrauen auf die Rechtmäßigkeit und das Behaltendürfen der Pauschale geschaffen worden, so das SG Aachen. Würde die Rechtsprechung des BSG auch auf in der Vergangenheit liegende abgeschlossene Behandlungsfälle angewandt, werde in nicht hinzunehmender Weise gegen das in der Verfassung verankerte Rechtsstaatsprinzip (Art. 20 Abs. 3 GG) verstoßen. Das LSG NRW hob das Urteil des SG Aachen auf und gab dem Begehren der Krankenkasse statt (Urteil vom 13.12.2018, Az. L 5 KR 738/16). Die Überlegungen des BSG zu Prüffällen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gelten nicht nur ab Juli 2014, sondern in gleicher Weise auch für die davor abgewickelten Fälle, so der 5. Senat des LSG NRW. Dabei stellt das Gericht insbesondere darauf ab, dass nicht zu erkennen sei, dass bis Juli 2014 eine gefestigte Rechtsprechung des BSG bestanden habe, aus der sich eine Vertrauensgrundlage für das Behaltendürfen bereits ausgezahlter Aufwandspauschalen ableiten ließe. Ein hiervon abweichendes Ergebnis lasse sich auch nicht unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben begründen.

LSG Baden-Württemberg entscheidet zugunsten des Krankenhauses

Das LSG Baden-Württemberg gelangte kürzlich zu einem anderen Ergebnis als das LSG NRW. Mit Urteil vom 09.04.2019 (Az. L 11 KR 1359/18) wies es die Revision der klagenden Krankenkasse gegen die erstinstanzliche Entscheidung des SG Reutlingen (Urteil vom 14.03.2018, Az. S 1 KR 3632/16) zurück. Strittig war die Aufwandspauschale in sechs Behandlungsfällen aus der Zeit zwischen 2009 bis 2012, die das Krankenhaus der Klägerin 2012 in Rechnung gestellt hatte und die von der Krankenkasse zunächst bezahlt und 2016 zurückgefordert worden war. Das SG Reutlingen wies die Klage ab – zu Recht, wie das LSG Baden-Württemberg entschied. Wie das LSG NRW vertritt das Gericht zwar die Ansicht, dass eine gefestigte und langjährige BSG-Rechtsprechung, die einer rückwirkenden Anwendbarkeit entgegenstehe, nicht bestehe. Allerdings sei eine Rückforderung im vorliegenden Fall angesichts des Vertrauens der Beteiligten in ihre jahrelange Verwaltungspraxis nach den Grundsätzen von Treu und Glauben ausgeschlossen. Hierzu führte der 11. Senat des LSG Baden-Württemberg aus, dass eine Unterscheidung zwischen Auffälligkeitsprüfung und der sachlich-rechnerischer Richtigkeit im Hinblick auf den Anspruch auf die Zahlung der Aufwendungspauschale praktisch nicht erfolgt sei. Dementsprechend sei das Prüfregime des § 275 Abs. 1 Nr. 1 iVm Abs. 1c SGB V übereinstimmend auch auf Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit angewandt und dieses Verständnis von der Rechtsprechung der Sozial- und Landessozialgerichte geteilt worden. Die Rechtsprechung des BSG im Jahr 2014 sei daher überraschend gewesen. Demzufolge sei es treuwidrig, für bereits abgeschlossene Fälle, in denen die Pauschale ohne jedweden Vorbehalt gezahlt worden ist, die Pauschale zurückzufordern.

Fazit

Dass eine höchstrichterliche Entscheidung naht, ist grundsätzlich erfreulich. Da die Frage allerdings in die Zuständigkeit des 1. Senats beim BSG und damit desjenigen Senats fällt, der die höchst

umstrittene Rechtsprechung zur Aufwandspauschale bei sachlich-rechnerischer Abrechnungsprüfung 2014 entwickelt hat, muss wohl mit einer für die Krankenhausseite negativen Entscheidung auch an dieser Stelle gerechnet werden. Dies gilt umso mehr, als das BVerfG dem 1. Senat des BSG in Sachen Aufwandspauschale erst kürzlich den Rücken gestärkt hat.

Quelle: Pressemeldung – BDO Legal Rechtsanwaltsgesellschaft mbH
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