LSG Rheinland-Pfalz - Verlegungsabschläge nach §3 FPV im aufnehmenden Krankenhaus bei Fallzusammenführung im verlegenden Krankenhaus (L5 KR 246/10)

5. August 2011

das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz hat heute eine Entscheidung des Sozialgerichts Koblenz vom 9.11.2010 aufgehoben und damit der beklagten Bahn-BKK Recht gegeben. (Aktenzeichen des LSG: L5 KR 246/10, Aktenzeichen der nun aufgehobenen Entscheidung: S3 KR 312/09.)

Strittig war Satz 2 des §3, Absatz 2 der Fallpauschalenverordnung ("Dauerte die Behandlung im verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24 Stunden, so ist im aufnehmenden Krankenhaus kein Verlegungsabschlag nach Satz 1 vorzunehmen").

Im konkreten Fall wurde eine Patientin nach unter 24stündiger Behandlung vom Krankenhaus A in das Gemeinschaftsklinikum K verlegt und dort vor Erreichen der mittleren Verweildauer der dann abgerechneten DRG wieder entlassen. Mit Verweis auf Absatz 2, Satz 2 des §3 der Fallpauschalenverordnung wurde vom Gemeinschaftsklinikum die ungekürzte DRG abgerechnet, d.h. kein Verlegungsabschlag vorgenommen.

Die Krankenkasse hat später den kurzen Aufenthalt im Krankenhaus A vom MDK prüfen lassen und nach §2 (3) der FPV mit einem dortigen Voraufenthalt über sieben Tage zu einem Abrechnungsfall zusammenfassen lassen.

Danach hat sie vom Gemeinschaftsklinikum die Kürzung der DRG-Abrechnung um einen Verlegungsabschlag in Höhe von rund 1000€ gefordert, weil der Aufenthalt im verlegenden Krankenhaus länger als 24 Stunden angedauert habe.

Während das Sozialgericht Koblenz die Sichtweise des Krankenhauses – mit "Behandlungsdauer" ist die tatsächliche Behandlungsdauer gemeint und nicht eine "Falldauer" – bestätigte, hat das Landessozialgericht auf Berufung der unterlegenen BKK nun entschieden, dass die Behandlungsdauer des (Abrechnungs-) Falles anzuwenden ist.

Die Revision ist zugelassen.

Für die Entscheidung, das Verfahren fortzusetzen, ist jedoch von Bedeutung, ob die beschriebene Fallkonstellation häufiger vorkommt. Für den Einzelfall würde der Aufwand den Streitwert übersteigen.

Aus diesem Grund bin ich sehr an Rückmeldungen interessiert, ob Sie dieses Problem kennen.

(Ich wurde heute informiert, dass es auch Kassen gibt, die bei Aufnahme von Patienten, die zuvor in teilstationärer Behandlung – rechnerische Behandlungsdauer ist dann ein Quartal – waren, einen Verlegungsabschlag verlangen. Das ist mir bisher unbekannt.)
Sobald die schriftliche Urteilsbegründung vorliegt, werde ich erneut berichten.

Die verhandelnde Kammer des LSG hat heute auch in zwei anderen Verfahren die Krankenkassensicht bestätigt, es ging einmal um die Definition des Begriffs "Verantwortungsbereich des Krankenhauses" aus §2, Abs. 3 der FPV (Ist ein postoperativ entstandenes Hämatom, das zur Wiederaufnahme führt, aber bei der ersten Entlassung noch nicht beschrieben war, eine vom KH zu verantwortende Komplikation?) und zum anderen um die Frage, ob eine onkologische Therapienebenwirkung eine Komplikation darstellt in Fällen, die vor der klarstellenden Neuformulierung des §2 (3) FPV, abgerechnet wurden.

Zu diesen Verfahren kann ich selbstverständlich keine Details nennen.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. med. Dietrich Tamm
Internist / Nephrologie
Medizin-Controlling

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Quelle: Dr. med. Dietrich Tamm
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