Strafzahlungen bei Rechnungsprüfungen im Krankenhaus vor dem Jahr 2022 sind unzulässig - Bundessozialgericht (BSG), Urt. v. 19.10.2023 (B 1 KR 8/23)

10. November 2023

Frank Sarangi, LL.M. – Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht

Krankenhäuser und Krankenkassen streiten seit geraumer Zeit darüber, ab welchem Behandlungs- bzw. Prüfungszeitraum es zulässig ist, sogenannte „Strafzahlungen“ im Kontext mit der Überprüfung von Krankenhausabrechnungen festzusetzen. Immer dann, wenn sich im Anschluss an ein #Rech-nungsprüfungsverfahren durch den Medizinischen Dienst (MD) eine Rechnungsminderung ergibt, sieht § 275c Abs. 2 S. 2 SGB V vor, das das betroffene #Krankenhaus neben der Rückzahlung der Rechnungsdifferenz auch einen weiteren Aufschlag – die sogenannte „Strafzahlung“ – an die Krankenkasse zu leisten habe. In der Vorschrift heißt es wörtlich:

„Ab dem Jahr 2022 gilt für eine Krankenkasse bei der Prüfung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst eine quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus in Abhängigkeit von dem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen je Krankenhaus nach Absatz 4 Satz 3 Nummer 2. Maßgeblich für die Zuordnung einer Prüfung zu einem Quartal und zu der maßgeblichen quartalsbezogenen Prüfquote ist das Datum der Einleitung der Prüfung.“

Da das Gesetz insofern nicht eindeutig formuliert ist „Ab dem Jahr 2022(…)“ und „Maßgeblich ist (…) das Datum der Einleitung der Prüfung“ ist bis zu der hiesigen BSG-Entscheidung streitig geblieben, ob die festzusetzende Strafzahlungen für Behandlungen gelten, die erst im Jahr 2022 begonnen haben oder ob auch solche Behandlungen maßgeblich sind, die vorher 2022 stattgefunden haben, bei denen aber die Rechnungsprüfung erst ab dem Jahr 2022 eingeleitet wurde.

Die Krankenkassen waren hierbei stehts der Ansicht,

  • dass die Strafzahlungen für solche Fallprüfungen eingefordert werden konnten, deren Leistungsentscheidung ab dem 1.1.2022 mitgeteilt wurde.

Die betroffenen Kliniken haben stets die Auffassung vertreten, dass die Strafzahlungen nur für solche Fälle berechnet werden dürfen,

  • bei denen die stationäre Behandlung erst ab dem 1.1.2022 begonnen hat, oder
  • die Rechnungsprüfungen erst ab dem 1.1.2022 eingeleitet wurden.

Das #BSG hat nun für Klarheit gesorgt und entschieden, dass Strafzahlungen nur dann festgesetzt werden dürfen, wenn die jeweilige Krankenkasse den Prüfauftrag an den MD im Jahr 2022 erteilt hat. Alle anderen Fälle dürfen nicht mit einer Strafzahlung sanktioniert werden. Das BSG leitet diese Rechtsfolge aus § 275c Abs 1 SGB V in Verbindung mit § 6 PrüfvV ab. Für die Strafzahlungen sei demnach allein der Zeitpunkt der Beauftragung des MD durch die Krankenkasse maßgeblich.

Es gilt folgende Unterscheidung zu beachten: Es muss zwischen der Einleitung eines Prüfverfahrens nach § 4PrüfvV, an das sich gegebenenfalls ein Falldialog anschließt, und der Beauftragung des MD zur Durchführung einer Prüfung nach § 6 PrüfvV, unterschieden werden.

Welche Konsequenzen ergeben sich für Krankenhäuser aus dem Urteil, das bisher nur als Terminbericht vorliegt?

1. Wenn die Krankenkassen gegenüber einem Krankenhaus die festgesetzten Strafzahlungen durch Zahlung oder Aufrechnung erhalten haben, kann diese Zahlung vollständig zurückgefordert werden.
2. In den Fällen, in denen eine Strafzahlung bisher nur angekündigt wurde, ist dringend anzuraten, diese Zahlung als Krankenhaus weiter zu verweigern und auf das BSG-Urteil hinzuweisen.

Quelle: fehn-legal.de
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