Dokumentation

Michael Thieme - Medinfoweb

Der Patient hat das Recht auf Kenntnis und Wissen über alle Maßnahmen von der Diagnosestellung bis zur Entlassung.

Die medizinische Dokumentation dient der Erfassung, Speicherung, Sortierung und Wiedergewinnung von medizinischen Informationen und Wissen zur späteren Nutzung. Sie ist unausweichlicher Bestandteil der Erfüllung der vertraglichen Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag und soll die sach- und fachgerechte Erst- und Anschlussbehandlung ermöglichen und dabei die Persönlichkeitsrechte des Patienten wahren.

Medizinische Dokumentation ist die wesentliche Grundlage der Abrechnung von Krankenhausleistungen! Neben der internen und externen Information zur Sicherstellung des Behandlungserfolgs dient sie dem Schutz vor haftungsrechtlichen Konsequenzen und kann im Sinne der Beweislastumkehr zu Lasten des Krankenhausträgers, Arztes oder Pflegepersonals gereichen. Auch als Beweissicherung hinsichtlich möglicher Straftaten (z. B. Körperverletzungsdelikten oder Sexualdelikten) leistet sie einen wertvollen Beitrag.

Die Nichtdokumentation einer ärztlich und pflegerisch gebotenen Maßnahme führt dazu, dass man davon ausgeht, dass diese Maßnahme auch nicht durchgeführt wurde.
Wer sorgfältig dokumentiert verbessert die Information und Kommunikation zwischen Arzt – Pflegepersonal – Patient – Klinikleitung - Nachsorgeeinrichtung. Viele Praktiken in diesem Bereich sind in Kliniken noch immer überwiegend papiergestützt, mit all den Nachteilen in Verfügbarkeit, Lesbarkeit, Erweiterbarkeit, Auswertbarkeit, Vollständigkeit und Archivierung. Entsprechend große Lücken gibt es bei Patientendatenmanagementsystemen (PDMS), Mobilität und klinischer Entscheidungsunterstützung.

Zugehörige Artikel

  • 8. März 2021 - 12. März 2021 8.
    MÄR
    2021

    Franz + Wenke: Kodierfachkraft im DRG-System - 5-Tage Online-Kompaktkurs mit Abschlusszertifikat

    WebSeminar

    ERSTMALIG KOMPLETT ONLINE

    08. bis 12. März 2021

    5-tägiger Kompaktkurs mit Abschlusszertifikat

    • Tag 1     : 10:00 bis 17:00 Uhr
    • Tag 2 – 5: 09:00 bis 16:00 Uhr

    Programm ansehen

    Ihre Vorteile:

    Sie erhalten eine Weiterbildung auf der Basis aktueller und be- lastbarer Informationen zu den grundlegenden Aspekten der klinischen Dokumentation und Kodierung stationärer Krankenhausleistungen. Sie werden von erfahrenen Referenten mit langjähriger Praxis betreut. Die Weiterbildung orientiert sich dabei konsequent an den Vorgaben und Regelungen der Klassifikationen und Richtlinien. Sie erlangen Sicherheit im Umgang mit den Werkzeugen rund um die stationäre Abrechnung.

  • 25. Februar 2021 25.
    FEB
    2021

    Franz + Wenke Web-Seminar: Endoprothetik - Primärimplantation & Revisionsendoprothetik

    WebSeminar

    25. Frebruar 2021 | 13:30 h - 16:00 h

    Das Webseminar „Fachspezifische Kodierung in der Endoprothetik“ ist ein Online-Seminar zur Vermittlung von Basis- und Expertenwissen. Die Themenauswahl fokussiert sich auf typische und komplexe Fallkonstellationen aus dem klinischen Alltag

    Sowohl Neueinsteiger als auch Erfahrene werden von den Webseminarinhalten für ihren täglichen Berufsalltag profitieren, wobei Grundkenntnisse vorausgesetzt werden. Ein Schwerpunkt liegt auch auf der Diskussion mit den Teilnehmern. Das Webseminar bietet hierzu den entsprechenden Rahmen, um sowohl von den Erfahrungen der Referenten als auch der der übrigen Teilnehmer zu profitieren.

    Die Teilnehmer sollen Sicherheit in der DRG-Dokumentation und der Kodierung von Fallkonstellationen endoprothetisch versorgter Patienten erlangen. Dabei wird auch auf Grauzonen der Kodierung und unterschiedliche Interpretationen der Kodierrichtlinien zwischen Fachgesellschaften und dem Medizinischen Dienst eingegangen.

  • 8. Februar 2021 8.
    FEB
    2021

    Franz + Wenke Web-Seminar: Fachspezifische Kodierung der Chirurgie der Wirbelsäule

    WebSeminar

    08. Frebruar 2021 | 10:00 h - 11:30 h

    Das Webseminar „Fachspezifische Kodierung der Chirurgie der Wirbelsäule“ ist ein Online-Seminar zur Vermittlung von Basis- und Expertenwissen. Die Themenauswahl fokussiert sich auf typische und komplexe Fallkonstellationen aus dem klinischen Alltag

    Sowohl Neueinsteiger als auch Erfahrene werden von den Webseminarinhalten für ihren täglichen Berufsalltag profitieren, wobei Grundkenntnisse vorausgesetzt werden. Ein Schwerpunkt liegt auch auf der Diskussion mit den Teilnehmern. Das Webseminar bietet hierzu den entsprechenden Rahmen, um sowohl von den Erfahrungen der Referenten als auch der der übrigen Teilnehmer zu profitieren.

    Die Teilnehmer sollen Sicherheit in der DRG-Dokumentation und der Kodierung von Fallkonstellationen im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen an der Wirbelsäule erlangen. Dabei wird auch auf Grauzonen der Kodierung und unterschiedliche Interpretationen der Kodierrichtlinien zwischen Fachgesellschaften und dem Medizinischen Dienst eingegangen ...

  • 8. Februar 2021 8.
    FEB
    2021

    Franz + Wenke Web-Seminar: Chirurgie der Wirbelsäule. Was ist neu in 2021?

    WebSeminar

    08. Februar 2021 | 10:00 h - 11:30 h

    Das Webseminar „Fachspezifische Kodierung der Chirurgie der Wirbelsäule“ ist ein Online-Seminar zur Vermittlung von Basis- und Expertenwissen. Die Themenauswahl fokussiert sich auf typische und komplexe Fallkonstellationen aus dem klinischen Alltag

    Sowohl Neueinsteiger als auch Erfahrene werden von den Webseminarinhalten für ihren täglichen Berufsalltag profitieren, wobei Grundkenntnisse vorausgesetzt werden. Ein Schwerpunkt liegt auch auf der Diskussion mit den Teilnehmern. Das Webseminar bietet hierzu den entsprechenden Rahmen, um sowohl von den Erfahrungen der Referenten als auch der der übrigen Teilnehmer zu profitieren.

    Die Teilnehmer sollen Sicherheit in der DRG-Dokumentation und der Kodierung von Fallkonstellationen im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen an der Wirbelsäule erlangen. Dabei wird auch auf Grauzonen der Kodierung und unterschiedliche Interpretationen der Kodierrichtlinien zwischen Fachgesellschaften und dem Medizinischen Dienst eingegangen.

  • 5. Februar 2021 5.
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    Franz + Wenke Web-Seminar: Sepsis – Dokumentation, Kodierung und Abrechnung

    WebSeminar

    05. Februar 2021 | 09:00 h - 10:30 h

    Das Webseminar „Sepsis – Dokumentation, Kodierung und Abrechnung“ ist ein 90-minütiges Online-Seminar zur Vermittlung des speziellen Wissens rund um die Dokumentation und Kodierung septischer Fallkonstellationen.

    Sowohl Neueinsteiger als auch Erfahrene werden von den Webseminarinhalten für ihren täglichen Berufsalltag profitieren, wobei Grundkenntnisse vorausgesetzt werden. Das Webseminar bietet auch zur Diskussion spezieller Fragen den entsprechenden Rahmen, sowohl von den Erfahrungen der Referenten als auch der übrigen Teilnehmer zu profitieren ...

  • 5. Februar 2021 5.
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    Franz + Wenke Web-Seminar: Traumatologie

    WebSeminar

    05. Frebruar 2021 | 11:00 Uhr - 13:00 Uhr

    Das Webseminar „Fachspezifische Kodierung in der Traumatologie“ ist ein Online-Seminar zur Vermittlung von Basis- und Expertenwissen. Die Themenauswahl fokussiert sich auf typische und komplexe Fallkonstellationen aus dem klinischen Alltag

    Sowohl Neueinsteiger als auch Erfahrene werden von den Webseminarinhalten für ihren täglichen Berufsalltag profitieren, wobei Grundkenntnisse vorausgesetzt werden. Ein Schwerpunkt liegt auch auf der Diskussion mit den Teilnehmern. Das Webseminar bietet hierzu den entsprechenden Rahmen, um sowohl von den Erfahrungen der Referenten als auch der der übrigen Teilnehmer zu profitieren.

    Die Teilnehmer sollen Sicherheit in der DRG-Dokumentation und der Kodierung von Fallkonstellationen im Zusammenhang mit Traumapatienten und Schwer- und Schwerstverletzten (Polytraumata) erlangen. Dabei wird auch auf Grauzonen der Kodierung und unterschiedliche Interpretationen der Kodierrichtlinien zwischen Fachgesellschaften und dem Medizinischen Dienst eingegangen.

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    Franz + Wenke Web-Seminar: Beatmung und Weaning – Dokumentation und Abrechnung. Was ist neu in 2021?

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    01. Frebruar 2021 | 10:00 h - 11:30 h

    Das Seminar „Beatmung und Weaning – Dokumentation und Abrechnung. Was ist neu in 2021?“ ist ein 90-minütiges Online-Seminar zur Vermittlung des speziellen Wissens rund um die Dokumentation und Kodierung in der Beatmungsmedizin.

    Sowohl Neueinsteiger als auch Erfahrene werden von den Seminarinhalten für ihren täglichen Berufsalltag profitieren, wobei Grundkenntnisse vorausgesetzt werden. Das Seminar bietet auch zur Diskussion spezieller Fragen den entsprechenden Rahmen, sowohl von den Erfahrungen der Referenten als auch der übrigen Teilnehmer zu profitieren.

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    Franz + Wenke: WebSeminare März 2021

    29. Januar 2021

    WebSeminare zu Aktuellen Themen

    • Beatmung & Weaning – Dokumentation und Abrechnung. Was ist neu in 2021? - 05.03.2021 10:00 – 11:30 Uhr
    • Sepsis - Dokumentation, Kodierung und Abrechnung - 05.03.2021 09:00 – 10:30 Uhr
    • Chirurgie der Wirbelsäule - Was ist neu in 2021? - 05.03.2021 11:00 – 12:30 Uhr

    Klinische Dokumentation & Kodierung

    Ausgewählte Themen der Innere Medizin

    • Fachspezifische Kodierung Gastroenterologie & Diabetologie - 11.03.2021 09:30 – 12:00 Uhr
    • Fachspezifische Kodierung Hämatologie & Onkologie - 11.03.202 13:30 – 16:00 Uhr
    • Fachspezifische Kodierung (interventionelle) Kardiologie - 17.03.2020 09:30 – 12:00 Uhr

    Ausgewählte Themen der Chirurgie

    • Fachspezifische Kodierung Allgemein- & Viszeralchirurgie - 11.03.2021 09:30 – 12:00 Uhr
    • Fachspezifische Kodierung Gefäßchirurgie & Angiologie - 11.03.2021 13:30 – 16:00 Uhr
    • Fachspezifische Kodierung Endoprothetik - 16.03.2021 09:30 – 12:00 Uhr
    • Fachspezifische Kodierung Traumatologie - 16.03.2021 13:00 – 15:00 Uhr

    • Fachspezifische Kodierung Anästhesie & Intensivmedizin - 17.03.2021 13:00 – 15:00 Uhr

    Quelle: dasgesundheitswesen.de
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    Dr. Thomas Krämer, Ltd. Medizincontroller am St. Franziskus Hospital in Münster, stellt eine Checkliste zum OPS 8-718.7 "Beatmungsentwöhnung [Weaning] bei maschineller Beatmung" als PDF zum Download zur Verfügung.

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    Dr. Thomas Krämer, Ltd. Medizincontroller am St. Franziskus Hospital in Münster, stellt eine Checkliste zum OPS 1-717 "Feststellung des Beatmungsstatus und des Beatmungsentwöhnungspotenzials" als PDF zum Download zur Verfügung.

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