Dokumentation

Michael Thieme - Medinfoweb

Der Patient hat das Recht auf Kenntnis und Wissen über alle Maßnahmen von der Diagnosestellung bis zur Entlassung.

Die medizinische Dokumentation dient der Erfassung, Speicherung, Sortierung und Wiedergewinnung von medizinischen Informationen und Wissen zur späteren Nutzung. Sie ist unausweichlicher Bestandteil der Erfüllung der vertraglichen Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag und soll die sach- und fachgerechte Erst- und Anschlussbehandlung ermöglichen und dabei die Persönlichkeitsrechte des Patienten wahren.

Medizinische Dokumentation ist die wesentliche Grundlage der Abrechnung von Krankenhausleistungen! Neben der internen und externen Information zur Sicherstellung des Behandlungserfolgs dient sie dem Schutz vor haftungsrechtlichen Konsequenzen und kann im Sinne der Beweislastumkehr zu Lasten des Krankenhausträgers, Arztes oder Pflegepersonals gereichen. Auch als Beweissicherung hinsichtlich möglicher Straftaten (z. B. Körperverletzungsdelikten oder Sexualdelikten) leistet sie einen wertvollen Beitrag.

Die Nichtdokumentation einer ärztlich und pflegerisch gebotenen Maßnahme führt dazu, dass man davon ausgeht, dass diese Maßnahme auch nicht durchgeführt wurde.
Wer sorgfältig dokumentiert verbessert die Information und Kommunikation zwischen Arzt – Pflegepersonal – Patient – Klinikleitung - Nachsorgeeinrichtung. Viele Praktiken in diesem Bereich sind in Kliniken noch immer überwiegend papiergestützt, mit all den Nachteilen in Verfügbarkeit, Lesbarkeit, Erweiterbarkeit, Auswertbarkeit, Vollständigkeit und Archivierung. Entsprechend große Lücken gibt es bei Patientendatenmanagementsystemen (PDMS), Mobilität und klinischer Entscheidungsunterstützung.

Zugehörige Artikel

  • Anzeige

    Fernlehrgänge 'Medizincontrolling' und 'Geprüfte klinische Kodierfachkraft' Jetzt anmelden.

    25. Januar 2019

    Fernlehrgänge „Medizincontrolling“ und „Geprüfte klinische Kodierfachkraft“:

    Ab Februar/März  2019 startet ein neuer Fernlehrgang zur geprüften klinischen Kodierfachkraft. Noch gibt es freie Plätze.

    Darüber hinaus bieten das Universitätsklinikum Regensburg und die Fernakademie der Wirtschaft einen weiteren Lehrgang „ Medizincontrolling“ an. Beginn des Lehrgangs ist Mai 2019.

    Quelle: fadw.de
  • ÄB

    Organspender: ja oder nein?

    17. Januar 2019

    Widersprüchliche Angaben in den Patientendokumenten führen häufig zu einem Ausschluss für eine Organspende. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) mahnte an, dieses Problem anzugehen ...

    Quelle: aerzteblatt.de
  • ÄB

    Big Data als medizinische Herausforderung

    15. Januar 2019

    Die Auswertung großer Datenbestände im klinischen Setting bringt sowohl vielversprechende Optionen als auch medizinische Herausforderungen durch Individualität und Kausalität mit sich ... 

    Quelle: aerzteblatt.de
  • ÄB

    Studie zeigt Möglichkeiten der E-Health-Patientenakte am Beispiel Schweden

    14. Januar 2019

    Bereits seit 2012 haben schwedische Bürger die Möglichkeit auf ihre persönliche E-Health-Patientenakte zuzugreifen. Eine Studie der Kölner Medieninformatikerin Christiane Grünloh, mit über 2.500 schwedischen Patienten, offenbarte, dass die Digitalisierung der Patientenakte auf viel positive Resonanz stößt ...

    Quelle: aerzteblatt.de
  • Anzeige

    Fernlehrgänge 'Medizincontrolling' und 'Geprüfte klinische Kodierfachkraft' Jetzt anmelden.

    11. Januar 2019

    Fernlehrgänge „Medizincontrolling“ und „Geprüfte klinische Kodierfachkraft“:

    Ab Februar/März  2019 startet ein neuer Fernlehrgang zur geprüften klinischen Kodierfachkraft. Noch gibt es freie Plätze.

    Darüber hinaus bieten das Universitätsklinikum Regensburg und die Fernakademie der Wirtschaft einen weiteren Lehrgang „ Medizincontrolling“ an. Beginn des Lehrgangs ist Mai 2019.

    Quelle: fadw.de
  • Kodierfachkraft im Krankenhaus: Aufgaben - Stellenprofil - Stellenbeschreibung - Stellenmarkt

    11. Januar 2019

    Aufgrund permanent auftretender Änderungen im ICD-, OPS und G-DRG System sowie den zugehörigen Kodierrichtlinien und gesetzlichen Abrechnungsbestimmungen setzen Krankenhäuser immer häufiger spezialisierte Fachkräfte ein. Zwischenzeitlich gehen in weit über 70 Prozent der Kliniken sogenannte Kodierfachkräfte diesen Tätigkeiten nach und entlasten damit die Ärzteschaft und die Pflege bei der Dokumentation und Kodierung.

    Uns erreichen immer wieder Anfragen zum Stellenprofil und Aufgaben der Kodierfachkräfte in den Kliniken. Wir haben deswegen für Sie aus der Vielzahl der in unserem Stellenmarkt hinterlegten Stellenangebote eine Übersicht erstellt ...

    Kodierfachkraft - Stellenprofil - Aufgaben

    kodierfachkraft_stellenbeschreibung_aufgaben_stellenprofil_medinfoweb.pdf
    Quelle: medinfoweb.de
  • NDR

    NDR über das papierlose Krankenhaus in Teterow

    10. Januar 2019

    Dort scheint es bereits Wirklichkeit, das papierlose Krankenhaus. Ein Fernsehbeitrag des NDR berichtete gestern im Nordmagazin um 19:30 Uhr über die Arbeit ohne Papier und lästige Akten ...

    Quelle: NDR.de
  • Medizinische Hochschule Hannover: Digital unterzeichnete Behandlungsverträge mit signotec

    9. Januar 2019

    Die Medizinische Hochschule Hannover (MHH) ist eine der international anerkanntesten Einrichtungen in Forschung, Lehre und Krankenversorgung und technologisch immer einen Schritt voraus. Im Bereich der elektronischen Signatur setzt die MHH auf die Unterschriftenpads und die Software von signotec. Einsatzgebiete sind vor allem die Erstellung stationärer Behandlungsverträge sowie das Entlassmanagement.

    Quelle: Pressemeldung – signotec GmbH
  • GBA

    G-BA: Bundesanzeigerveröffentlichung und Inkrafttreten von drei Beschlüssen

    8. Januar 2019
    Quelle: Pressemeldung – Gemeinsamer Bundesausschuss
  • Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik 2019: KU Sonderheft

    InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
    Mediengruppe Oberfranken
    3. Januar 2019 05:34 Uhr

    Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik 2019: KU Sonderheft

    InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
    • Mediengruppe Oberfranken
    • ISBN-13: 978-3947566556
    • ISBN-10: 3947566557
    • Auflage: 1
    • 40 Seiten
    • Erscheinungsjahr 2019
    22,95 €

    Gemäß § 4 der Vereinbarung über die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen gemäß § 17d KHG (Psych-Entgeltsystem) ist für die Entwicklung und Anwendung eines leistungsgerechten Entgeltsystems die Kodierung zu vereinheitlichen.

    Um eine einheitliche Anwendung der Diagnosen- und Prozedurenklassifikation zu ermöglichen, vereinbaren die Vertragspartner Kodierrichtlinien. Die Kodierrichtlinien (DKR Psych 2019) wurden inhaltlich abschließend zwischen den Partnern der Selbstverwaltung abgestimmt.

    Das vorliegende Sonderheft enthält die allgemeinen und speziellen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik. Das besondere Plus: Die Richtlinien werden von erfahrenen Experten des MDK Baden-Württemberg kommentiert und enthalten praxisrelevante Tipps und Hinweise!

Render-Time: 0.303491