Fallzusammenführung, Pflegebudget, Prüfquoten: Was das neue GKV-Gesetz für Kliniken bedeutet

Die Änderungsanträge von Union und SPD zum GKV-Beitragsstabilisierungsgesetz greifen tief in die stationäre Versorgung ein. Kernpunkte sind höhere Prüfquoten des Medizinischen Dienstes, erweiterte Bewertungsverfahren für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie neue Regeln zur Fallzusammenführung.

Die MD-Prüfquoten steigen gestaffelt: Kliniken mit 65 bis 80 Prozent unbeanstandeter Abrechnungen werden künftig mit 20 statt 15 Prozent geprüft. Liegt der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unter 65 Prozent, steigt die Quote von 25 auf 40 Prozent. Für Kliniken mit hoher Beanstandungsquote bedeutet das faktisch, dass fast jeder zweite Abrechnungsfall künftig geprüft werden kann, mit entsprechendem Mehraufwand in Medizincontrolling und Verwaltung. Die Aufwandspauschale bei ergebnislosen Prüfungen erhöht sich von 300 auf 500 Euro.

Ab 1. Januar 2028 gilt eine erweiterte Fallzusammenführung: Wird ein Patient innerhalb von 30 Kalendertagen nach einer Krankenhausaufnahme erneut stationär aufgenommen und in dieselbe Hauptdiagnosegruppe eingruppiert, werden die Fälle gemeinsam abgerechnet. Ausnahmen von dieser Regel sollen DKG, GKV-Spitzenverband und Verband der Privaten Krankenversicherung bereits bis 31. März 2027 vereinbaren. Rechtzeitig vor Inkrafttreten der neuen Fallzusammenführung.

Beim Pflegebudget gilt 2027 zunächst die Grundlage von 2026, mit späterer Korrektur auf den tatsächlichen Wert. Finanziert werden dabei nur noch 14 Prozent der pflegeentlastenden Maßnahmen. Deutlich weniger als bisher, was laut DKG zu einer spürbaren Finanzierungslücke bei den Pflegekosten führt. Qualitätskriterien der Leistungsgruppen sollen ab 2028 auch Pflegepersonal einschließen. Gleichzeitig entfällt die verpflichtende Nutzung von Personalbemessungssystemen wie ÄPS-BÄK oder PPR 2.0.

DKG-Vorstandsvorsitzender Dr. Gerald Gaß warnt vor einem unkontrollierten Strukturwandel und fordert den Bundesrat auf, den Vermittlungsausschuss anzurufen. Grünen-Pflegepolitikerin Simone Fischer kritisiert den Verzicht auf verbindliche Personalbemessungsinstrumente als Rückschritt.