Intensivmedizin: Schlichtungsausschuss soll klären, ob eine fehlende Visite den OPS 8-98f.* vollständig zu Fall bringt

Das KRH Klinikum Region Hannover hat beim Schlichtungsausschuss nach § 19 KHG beantragt, eine bundesweit strittige Kodier- und Abrechnungsfrage verbindlich zu klären: Entfällt der OPS 8-98f.* (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung, Basisprozedur) vollständig, wenn an einem einzigen Behandlungstag die dokumentierte Visite eines Facharztes mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin fehlt oder werden nur die Aufwandspunkte dieses Tages nicht berücksichtigt?

Der Medizinische Dienst und Kostenträger wenden teils das Alles-oder-Nichts-Prinzip an: Fehlt die Visite auch nur an einem Tag, entfällt der gesamte OPS 8-98f., und es kann allenfalls der niedriger bewertete OPS 8-980. abgerechnet werden. Die finanziellen Folgen sind erheblich: In drei dokumentierten Beispielfällen lagen die Erlösverluste zwischen 4.687 Euro und 8.323 Euro pro Fall. Betroffen sind präMDC-DRGs (A06* bis A13*) sowie zahlreiche weitere DRGs, bei denen die Aufwandspunkte als komplizierende Prozedur wirken.

Das KRH argumentiert, dass nur die Aufwandspunkte des betroffenen Tages entfallen dürfen. Die tageweise Erfassung von SAPS- und TISS-Punkten sowie die kleinschrittige Unterteilung des OPS 8-98f.* sprechen für eine tageweise Betrachtung. Der intensivmedizinische Ressourcenverbrauch an allen anderen Tagen bleibt davon unberührt.

Das Bundessozialgericht verwies am 12.06.2025 (B 1 KR 57/24 B) auf die Zuständigkeit des Schlichtungsausschusses. Sozialgerichtliche Klagen laufen bereits beim SG Hannover (Az. S 86 KR 665/25 KH und S 86 KR 666/25 KH). Da Krankenhäuser in stationären Abrechnungsstreitigkeiten kein eigenes Klagerecht haben, ist der Schlichtungsausschuss der einzig gangbare Weg zur verbindlichen Klärung.