MDK-Reformgesetz 2019 faktisch ausgehebelt: Was Medizincontroller jetzt vorbereiten müssen

Das Gesetz zur Stabilisierung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-BStabG) erhöht ab dem 1. Januar 2027 die maximal zulässigen MD-Prüfquoten für Krankenhausabrechnungen deutlich. Die mittlere Quote steigt von 10 auf 15 Prozent, die höchste von 15 auf 25 Prozent. Der Schwellenwert, ab dem ein Krankenhaus die zugeteilte Quote überschreiten darf, verdoppelt sich von 20 auf 40 Prozent beanstandungsfreier Rechnungen. Grundlage ist eine Änderung von § 275c SGB V (Artikel 1, Nummer 66 des Entwurfs).

Die finanziellen Folgen sind erheblich. Nach einer Modellrechnung von Remco Salomé (medcontroller.de) steigt die durchschnittliche Prüfquote aller 1.627 deutschen Krankenhäuser von derzeit 8,6 Prozent auf 12,1 Prozent, ohne Berücksichtigung der neuen Schwellenwerte. Mit den verschärften Grenzwerten ergibt sich ein Wert von 20,1 Prozent. Für die rund 80 Prozent der Häuser mit Beanstandungsquoten über 20 Prozent springt die durchschnittliche Prüfquote von 9,3 auf 22,1 Prozent. Da Erlösverluste aus MD-Prüfungen nach eigenen Erhebungen des Autors weitgehend linear zur Prüfquote skalieren, erhöht sich die typische Verlustquote in dieser Gruppe von rund 1,0 auf etwa 1,55 Prozent der Erlöse. Hochgerechnet ergibt das einen zusätzlichen Erlösverlust von knapp 800 Millionen Euro pro Jahr, im Schnitt mehr als eine halbe Million Euro pro betroffenem Haus. Die Bundesregierung selbst beziffert die erwarteten Minderausgaben der GKV in der Gesetzesbegründung auf rund 1,6 Milliarden Euro pro Jahr.

Der Entwurf enthält zudem eine Ergänzung in § 17c KHG: GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft sollen bis zum 30. Juni 2027 prüfen, wie der Falldialog stärker genutzt werden kann. Als Begründung verweist die FinanzKommission Gesundheit auf eine Einigungsquote des Falldialogs von 85 Prozent (Stand 2022). Konkrete Verfahrensregeln fehlen bislang.

Für Medizincontroller empfiehlt der Autor, die Beanstandungsquote als interne Kennzahl zu etablieren und dabei auch Kassenprüfungen ohne MD-Gutachten einzubeziehen, die in den offiziellen Quoten des GKV-Spitzenverbands nicht erfasst sind.