Über 2600 Strukturprüfungen in 180 Kliniken – Komplexe Leistungen im Fokus

Für viele Menschen ist es eine beruhigende Nachricht: Die Krankenhäuser in Baden-Württemberg erfüllen weit überwiegend die geforderten Strukturmerkmale, um komplexe Leistungen abzurechnen. Das gilt insbesondere auch für Leistungen zur Versorgung von Menschen mit schweren und schwersten Erkrankungen. Dieses Fazit zieht der Medizinische Dienst Baden-Württemberg aus der Auswertung von über 2600 OPS-Strukturprüfungen seit dem Jahr 2021. Die Kontrollen haben Strukturmerkmale für mehr als 50 komplexe medizinische Leistungen im Fokus. Sie werden vom Medizinischen Dienst im gesetzlichen Auftrag und auf Antrag der Krankenhäuser durchgeführt. Bei über 93 Prozent der Prüfungen konnten die Voraussetzungen über die Einhaltung von Strukturmerkmalen bestätigt werden.

Rechtsanwalt Friedrich W. Mohr

Es besteht kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V, wenn das Prüfverfahren durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist. Hierunter fällt auch die unzureichende Beantwortung einer Anfrage der Krankenkasse zur medizinischen Begründung der Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer. Eine solche unzureichende Beantwortung stellt einen Verstoß gegen die Informationspflicht nach § 301 SGB V dar. BSG, Urteil vom 07.03.2023, B 1 KR 11/22 R ...

Ulf Dennler | Michael Glas | Frank M. Brunkhorst | Patrick Meybohm | Hendrik Rüddel | Daniel Schwarzkopf | Torsten Schreiber | Christoph Stumme

Der neue Kodierleitfaden Sepsis 3.0 greift die Aspekte der Qualitätssicherung, die das IQTiG gerade entwickelt, unmittelbar auf. Zudem zeigt sie eine parallele Entwicklung zur DKR hinsichtlich der Berechnung der SOFA-Scores bei Patienten, die nicht beatmet werden...

In einem am 20. Dezember 2022 ergangenen Urteil hat der Bundesgerichtshof (BGH) klargestellt, dass zwischen der ärztlichen Aufklärung und der Einwilligung des Patienten in eine medizinische Behandlung keine zwingende Bedenkzeit liegen muss. Der Fall betraf einen Patienten, der eine Klinik wegen einer fehlerhaften Behandlung und unzureichender Aufklärung verklagt hatte. Nach dem Urteil des Landgerichts und einer anschließenden Berufungsentscheidung durch das Oberlandesgericht (OLG) entschied der BGH, dass die Aufklärung und Einwilligung in diesem Fall ordnungsgemäß erfolgten. Laut BGH besteht keine feste Zeitspanne oder "Sperrfrist" zwischen der Aufklärung durch den Arzt und der Einwilligung des Patienten, die Entscheidung liegt beim Patienten...

„Ein faules Ei verdirbt den Brei“ - gemäß dem Motto argumentierte eine Krankenkasse in einem vergütungsrechtlichen Streit: ein einzelnes off label eingesetztes Arzneimittel begründe den Entfall des gesamten Vergütungsanspruchs. Das Sozialgericht ist mit dem Urteil dieser Argumentation nicht gefolgt...

Die Anträge zu den anhängigen Verfahren S20220015 „Kodierung Hauptdiagnose bei Wiederaufnahme zur Cholezystektomie nach ERCP bei Cholangitis oder Cholezystitis mit Gallenwegsobstruktion“ und „S20230003 „Ist die Anlagerung von Knochenfragmenten an die Wirbelsäule eine Spondylodese?“ sind auf der Internetseite des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG unter www.schlichtungsausschuss-19khg.de verfügbar.

Remco Salomé

Krankenhäuser tun sich traditionell schwer mit dem Klageweg bei Abrechnungsstreitigkeiten. Die Umfragen von medinfoweb.de, welche 2017 leider eingestellt wurden, zeigten eine Klagequote zwischen 0,5 und 1,5 % der Gesamtzahl der MD-Prüfungen. Die Gerichte beschwerten sich in der Vergangenheit allerdings regelmäßig über die „Klagefreude“. Wie sind eigentlich die Ergebnisse? Sollten Krankenhäuser eher mehr oder weniger klagen?...

RA F. Wölk

Die Krankenkassen kürzen immer noch die Abrechnungen der Krankenhäuser, indem sie das fiktive wirtschaftliche Alternativverhalten bei Fallzusammenführungen anwenden. Obwohl der Gesetzgeber durch die Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG ab dem 01.01.2019 eine Fallzusammenführung allein unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten ausgeschlossen hat.

Die Krankenkassen hatten vermutlich erwartet, dass das BSG trotz der Anordnung des Gesetzgebers die Rechtsfigur des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens zumindest teilweise beibehalten würde.

Jedoch hat das BSG diesen Erwartungen der Krankenkassen nicht entsprochen und in der Entscheidung vom 11.05.2023 (- B 1 KR 10/22 -) klargestellt, dass eine Fallzusammenführung unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten aufgrund der Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG ausgeschlossen ist...

RA Dr. F. Wölk

Es gibt immer noch Krankenkassen, die Prüfverfahren einleiten und bereits während der Prüfung eine Kürzung der Rechnungen vornehmen. Dabei bezahlen sie lediglich den unstrittigen Teil der Rechnungen. Dieses Vorgehen ist aus rechtlicher Sicht problematisch, da die Krankenkassen gesetzlich dazu verpflichtet sind, den unstrittigen Teil der Rechnungen zu begleichen und eine Aufrechnung gemäß § 109 Abs. 6 SGB V klar verboten ist.

Darüber hinaus ist es besorgniserregend, dass trotz des in den Landesverträgen vereinbarten Aufrechnungsverbotes gemäß § 112 SGB V, einige Krankenkassen immer noch Aufrechnungen für ältere Fälle durchführen. Sie vertreten die Ansicht, dass diese Aufrechnungsverbote unwirksam seien.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem für Krankenhäuser erfreulichen Urteil vom 11. Mai 2023 (- B 1 KR 14/22 R -) dieser Ansicht deutlich widersprochen hat. Das BSG hat klargestellt, dass das Aufrechnungsverbot wirksam ist...

Der Medizinische Dienst überprüft in Zweifelsfällen die Abrechnung der Krankenhäuser. Oft kommt er zu dem Schluss, dass diese korrekt sind. In diesen Fällen können die Krankenhäuser eine Aufwandspauschale fordern. Doch das Bundessozialgericht hat entschieden: Es gibt Ausnahmen. 

Die bewährten medhochzwei Kodierleitfäden sind gerade erschienen und werden Ihnen auch 2023 das Kodieren erleichtern. Sie finden alle wichtigen Informationen zu Diagnosen und Prozeduren sowie Hilfestellung zur Durchführung und Abrechnung für die Themenbereiche:

• Hämatologie/Onkologie
• Intensivmedizin
• Psychiatrie und Psychosomatik
• Neuromodulation
• Kardiologie
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• Viszeralchirurgie
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Wir bieten Ihnen hier kompetentes Fachwissen in kompakter Form – die Kodierleitfäden sind perfekt für die praktische Nutzung. Ab 2023 finden Sie die Kodierleitfäden bei uns nicht nur als e-pdf, sondern auch in der medhochzwei Online-Bibliothek. Über eine Firmenlizenz können Sie alle Informationen so für sämtliche Fachkräfte zur Verfügung stellen. Bei Interesse machen wir Ihnen gerne ein individuelles Angebot: campuslizenzen@medhochzwei-verlag.de

Die Kodierleitfäden wenden sich an Kodierfachkräfte, Medizincontroller und Ärzte aus den jeweiligen Fachbereichen. Sie werden jedes Jahr aktualisiert und bieten ausführliche Zusammenstellungen der möglichen Kodiervarianten und zahlreiche Hinweise zur korrekten Kodierung.

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Ein Erfolgsmodell für Effektivität und Effizienz im Gesundheitswesen

Neben den Einzelfallprüfungen auf Basis von §275 SGB 5 im schriftlichen Verfahren werden vielerorts bilaterale Fallgespräche zwischen dem Medizinischen Dienst und den Kliniken geführt. Diese Fallgespräche werden unterschiedlich bezeichnet (z.B. Fallgespräch, Fallkonferenz, Vor-Ort-Prüfung, …), aber sie eint der hohe Grad an Effizienz im Begutachtungsverfahren sowohl für den Medizinischen Dienst als auch für die Kliniken und die Krankenkassen...

Die sozialmedizinische Expertengruppe "Vergütung und Abrechnung" (SEG 4) hat folgende Kodierempfehlung hinzugefügt: Aufwandspunkte Beatmung ...

Trefz Flachsbarth Rechtsanwälte Partnerschaftsgesellschaft mbB

Aufgrund der bekannten Rechtsprechung des BSG zur Präklusion nach § 7 PrüfvV 2014, 2016 wird häufig von Krankenkassen vorgerichtlich wie auch im gerichtlichen Verfahren eingewandt, das Krankenhaus sei in einem Abrechnungsstreit mit Unterlagen/Informationen zu vom MD beanstandeten, aber nicht ausdrücklich angefragten Prozeduren und Diagnosen ausgeschlossen. Kassenseitig wird häufig argumentiert, die Frage, „Ist die DRG korrekt“ stelle an den MD den Auftrag zur Vollprüfung dar. Weder die Krankenkasse noch der MD müssten daher eine Erweiterung des Prüfauftrages nach § 6 PrüfvV 2014, 2016 anzeigen. Die Präklusionswirkung nach § 7 PrüfvV 2014, 2016 umfasse daher alle vom MD beanstandeten ICD und OPS.

Das LSG Baden-Württemberg hat ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss die Berufung einer Krankenkasse in einem entsprechenden Fall zurückgewiesen und klargestellt, dass die Frage nach der DRG keine Vollprüfung sei...

Kodierleitfaden für die Neuromodulation 2023

Deutsche Herzstiftung e.V./Deutsche Stiftung für Herzforschung

Neuer Vertrag für ambulantes Operieren (AOP): Vor Komplikationsgefahren durch die Auslagerung stationärer Eingriffe in den ambulanten Bereich warnen das Aktionsbündnis Angeborene Herzfehler (ABAHF) und die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler (DGPK)

Alarmiert sind Kinderkardiologen und Patientenorganisationen im Bereich der Angeborenen Herzfehler (AHF), weil im Zuge der Umsetzung des MDK-Reformgesetzes bei Kindern ab Erreichen des ersten Lebensjahrs Herzkatheter-Eingriffe, sogenannte Herzkatheteruntersuchungen, nicht mehr stationär, sondern ambulant durchzuführen und abzurechnen sind. „Diese Neuregelung für ambulant durchzuführende Eingriffe bei Kindern hat gravierende Auswirkungen auf das Wohl und die Sicherheit von Kindern mit angeborenem Herzfehler“, warnt der Kinderkardiologe Prof. Dr. med. Matthias Gorenflo...

Die Verlegung eines Krankenhauspatienten in ein anderes Krankenhaus, um dort weiter behandelt zu werden, verursacht oft Mehrkosten. Das kann zu Streitigkeiten mit den Kostenträgern führen. Denn das Landessozialgericht NRW hatte dazu im letzten Jahr entschieden, dass dann ein Schadensersatzanspruch der Krankenkasse bestehen kann, wenn das Krankenhaus den Patienten ausweislich des Versorgungsauftrags hätte weiterbehandeln müssen...

Die Richtlinie „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL) (OPS-Version 2023)“ wurde vom Medizinischen Dienst Bund im Februar 2023 erlassen und ist nun vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt worden. Damit können Krankenhäuser ab sofort die Begutachtung von Strukturmerkmalen von abrechnungsrelevanten Operationen- und Prozedurenschlüsseln (OPS) beantragen...

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat am 21. April 2023 die Richtlinie zu Krankenhaus-Strukturprüfungen 2023 genehmigt. Die entsprechend angepasste Richtlinie mit allen Anlagen steht ab sofort auf den Seiten des Medizinischen Dienstes Nordrhein als Download zur Verfügung.

Der Antrag zu dem anhängigen Verfahren S20230002 „Kann bei einer Infektion mit SARS-CoV-2 der Kode B34.2 (Infektion durch Coronaviren nicht näher bezeichneter Lokalisation) angegeben werden?“ ist auf der Internetseite des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG unter www.schlichtungsausschuss-19khg.de ist der Antrag zu dem anhängigen Verfahren S20230002 „Kann bei einer Infektion mit SARS-CoV-2 der Kode B34.2 (Infektion durch Coronaviren nicht näher bezeichneter Lokalisation) angegeben werden?“ verfügbar...