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Medizinischer Dienst (MD)

Michael Thieme

Keine Frage bleibt offen. In dieser Rubrik werden alle Nachrichten von und über die Rechnungsprüfung der Krankenhäuser in Zusammenarbeit mit den Krankenkassen und dem MDK gesammelt. Unsere jährliche deutschlandweite Befragung zu den Ergebnissen der Krankenhausrechnungsprüfung findet ebenso große Resonanz wir unser MDK-Risikotool. Hauptschwerpunkt ist und bleibt die Auswirkung der beständigen Ausweitung und Änderung im Bereich der ICD, OPS und G-DRG. Daneben sind aber noch weitere Themen wie: Gesetze und Richtlinien, SG-Urteile und CCL-Nebendiagnosen zu finden. 

  • DGfM

    Bilaterale Fallgespräche zwischen Medizinischem Dienst und Kliniken

    12. Mai 2023

    Ein Erfolgsmodell für Effektivität und Effizienz im Gesundheitswesen

    Neben den Einzelfallprüfungen auf Basis von §275 SGB 5 im schriftlichen Verfahren werden vielerorts bilaterale Fallgespräche zwischen dem Medizinischen Dienst und den Kliniken geführt. Diese Fallgespräche werden unterschiedlich bezeichnet (z.B. Fallgespräch, Fallkonferenz, Vor-Ort-Prüfung, …), aber sie eint der hohe Grad an Effizienz im Begutachtungsverfahren sowohl für den Medizinischen Dienst als auch für die Kliniken und die Krankenkassen...

    Quelle: medizincontroller.de
  • MD

    SEG 4-Kodierempfehlung 613 ergänzt - Aufwandspunkte Beatmung

    11. Mai 2023

    Die sozialmedizinische Expertengruppe "Vergütung und Abrechnung" (SEG 4) hat folgende Kodierempfehlung hinzugefügt: Aufwandspunkte Beatmung ...

    Quelle: medizinischerdienst.de
  • Ist die DRG korrekt?

    9. Mai 2023

    Trefz Flachsbarth Rechtsanwälte Partnerschaftsgesellschaft mbB

    Aufgrund der bekannten Rechtsprechung des BSG zur Präklusion nach § 7 PrüfvV 2014, 2016 wird häufig von Krankenkassen vorgerichtlich wie auch im gerichtlichen Verfahren eingewandt, das Krankenhaus sei in einem Abrechnungsstreit mit Unterlagen/Informationen zu vom MD beanstandeten, aber nicht ausdrücklich angefragten Prozeduren und Diagnosen ausgeschlossen. Kassenseitig wird häufig argumentiert, die Frage, „Ist die DRG korrekt“ stelle an den MD den Auftrag zur Vollprüfung dar. Weder die Krankenkasse noch der MD müssten daher eine Erweiterung des Prüfauftrages nach § 6 PrüfvV 2014, 2016 anzeigen. Die Präklusionswirkung nach § 7 PrüfvV 2014, 2016 umfasse daher alle vom MD beanstandeten ICD und OPS.

    Das LSG Baden-Württemberg hat ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss die Berufung einer Krankenkasse in einem entsprechenden Fall zurückgewiesen und klargestellt, dass die Frage nach der DRG keine Vollprüfung sei...

    Quelle: trefz-flachsbarth.de
  • Kodierleitfaden für die Neuromodulation 2023

    Harald Kuhlmann, Dr. Thorsten Luecke
    medhochzwei Verlag
    9. Mai 2023 06:12 Uhr

    Kodierleitfaden für die Neuromodulation 2023

    Harald Kuhlmann, Dr. Thorsten Luecke
    • medhochzwei Verlag
    • ISBN-13: 978-3862169443
    • ISBN-10: 3862169448
    • 3. Aufl. E
    • 220 Seiten
    • Erscheinungsjahr 2023
    29,00 €

    Die jährliche Wachstumsrate des europäischen Marktes für Neuromodulation wird auf fast 14 % geschätzt. Mit mehr als ¼ hat Deutschland hieran, gefolgt von Frankreich, den höchsten Anteil. Ein Blick auf die medizinischen Disziplinen im Bereich der Neuromodulation zeigt, dass es sich hier um eine einzigartige fachgebietsübergreifende Therapieform handelt - Unterstützung und Hilfestellung zur Kodierung werden so umso wichtiger. Hierbei wird auch der Bereich stationsersetzender Eingriffe berücksichtigt, welcher auch in der Neuromodulation zunehmend in den Fokus rückt.

    Der Leitfaden stellt nicht nur die für die Neuromodulation wichtigen Indikationen, Diagnosen und Prozeduren dar, sondern beschreibt auch ausführlich hierfür notwendige Unterscheidungskriterien (beispielsweise aufladbar vs. nicht-aufladbar, voll implantierbar vs. nicht voll implantierbar) sowie deren Durchführung (einzeitig vs. zweizeitig) und Abrechnung. ...

  • IDW

    Katheter-Eingriffe bei Kindern nur noch ambulant: 'Das gefährdet klar das Kindeswohl!'

    8. Mai 2023

    Deutsche Herzstiftung e.V./Deutsche Stiftung für Herzforschung

    Neuer Vertrag für ambulantes Operieren (AOP): Vor Komplikationsgefahren durch die Auslagerung stationärer Eingriffe in den ambulanten Bereich warnen das Aktionsbündnis Angeborene Herzfehler (ABAHF) und die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler (DGPK)

    Alarmiert sind Kinderkardiologen und Patientenorganisationen im Bereich der Angeborenen Herzfehler (AHF), weil im Zuge der Umsetzung des MDK-Reformgesetzes bei Kindern ab Erreichen des ersten Lebensjahrs Herzkatheter-Eingriffe, sogenannte Herzkatheteruntersuchungen, nicht mehr stationär, sondern ambulant durchzuführen und abzurechnen sind. „Diese Neuregelung für ambulant durchzuführende Eingriffe bei Kindern hat gravierende Auswirkungen auf das Wohl und die Sicherheit von Kindern mit angeborenem Herzfehler“, warnt der Kinderkardiologe Prof. Dr. med. Matthias Gorenflo...

    Quelle: idw-online.de
  • BDO

    Schadensersatzpflichtig bei Verlegung in ein anderes Krankenhaus ohne sachlichen Grund

    3. Mai 2023

    Die Verlegung eines Krankenhauspatienten in ein anderes Krankenhaus, um dort weiter behandelt zu werden, verursacht oft Mehrkosten. Das kann zu Streitigkeiten mit den Kostenträgern führen. Denn das Landessozialgericht NRW hatte dazu im letzten Jahr entschieden, dass dann ein Schadensersatzanspruch der Krankenkasse bestehen kann, wenn das Krankenhaus den Patienten ausweislich des Versorgungsauftrags hätte weiterbehandeln müssen...

    Quelle: bdolegal.de
  • Genehmigung der StrOPS-Richtlinie 2023: Krankenhäuser stellen Anträge für Strukturprüfungen

    2. Mai 2023

    Die Richtlinie „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL) (OPS-Version 2023)“ wurde vom Medizinischen Dienst Bund im Februar 2023 erlassen und ist nun vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt worden. Damit können Krankenhäuser ab sofort die Begutachtung von Strukturmerkmalen von abrechnungsrelevanten Operationen- und Prozedurenschlüsseln (OPS) beantragen...

    Quelle: md-bund.de; MD
  • Strukturprüfung 2023: BMG-Genehmigung liegt vor

    28. April 2023

    Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat am 21. April 2023 die Richtlinie zu Krankenhaus-Strukturprüfungen 2023 genehmigt. Die entsprechend angepasste Richtlinie mit allen Anlagen steht ab sofort auf den Seiten des Medizinischen Dienstes Nordrhein als Download zur Verfügung.

    Quelle: md-nordrhein.de
  • InEK

    § 19 KHG: Antrag zum anhängigen Verfahren des Schlichtungsausschusses veröffentlicht

    18. April 2023

    Der Antrag zu dem anhängigen Verfahren S20230002 „Kann bei einer Infektion mit SARS-CoV-2 der Kode B34.2 (Infektion durch Coronaviren nicht näher bezeichneter Lokalisation) angegeben werden?“ ist auf der Internetseite des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG unter www.schlichtungsausschuss-19khg.de ist der Antrag zu dem anhängigen Verfahren S20230002 „Kann bei einer Infektion mit SARS-CoV-2 der Kode B34.2 (Infektion durch Coronaviren nicht näher bezeichneter Lokalisation) angegeben werden?“ verfügbar...

    Quelle: g-drg.de
  • StrOPS-RL: Anträge für Planungsprüfungen nur noch bis 30. April 2023 möglich

    14. April 2023

    Die StrOPS-Richtlinie 2023 steht kurz vor der Genehmigung durch das Bundesgesundheitsministerium. Im Richtlinienentwurf des Medizinischen Dienstes Bund ist vorgesehen, dass Krankenhäuser Anträge für Planungsprüfungen letztmalig am 30. April 2023 stellen können.

    Hintergrund ist die neue gesetzliche Grundlage in § 275d Absatz 1a Satz 2 SGB V. Dadurch ist der bisherige zweizeitige Prüfansatz mit einer Planungsprüfung und einer nachfolgenden Strukturprüfung nicht mehr erforderlich.

    Bezüglich Antragstellung und Gültigkeit der Bescheinigung gelten übergangsweise die entsprechenden Regelungen unter 4.1.1 bzw. 8.3 der StrOPS-Richtlinie 2022 fort. Krankenhäuser, die einen Antrag auf Planungsprüfung vorgesehen haben, stellen diesen bitte bis zum 30. April 2023 bei dem Medizinischen Dienst des jeweiligen Bundeslandes oder Landesteiles, in dem sich der Standort des Krankenhauses befindet...

    Quelle: md-wl.de
  • CSLB

    Vergütungsrelevante Informationen zur Kodierung der Fibrinlolyseblutung und der Afibrinogenämie 2023

    14. April 2023

    Im Jahr 2023 besteht die folgende Vergütungsrelevanz in den Komplizierenden Konstellationen (KK) der Schlüsselkategorie D65.-. Der Schlüssel D65.2 ist nur noch in acht KK vergütungsrelevant (KK A13, KK E772, KK F212, KKG19, KKH78, KKI, KKII, KKW02).

    In diesen KK ist zum Erreichen der Vergütungsrelevanz neben dem ICD aus D65.0 „Erworbene Afibrinogenämie“ die Gabe von Fibrinogen mit dem OPS 8-810.j- ab einer Transfusion von mindestens 10 g zu kodieren. D65.9 „Defibrinationssyndrom, nicht näher bezeichnet“ ist aus allen Funktionen für die KK gestrichen und somit hier nicht mehr vergütungsrelevant...

    Quelle: zusatzentgelt-gerinnungsfaktoren.de
  • WÖLK

    Vierjährige Verjährung des Anspruches auf Aufwandspauschale

    14. April 2023

    RA Dr. Florian Wölk

    Auch aktuell wird noch über die Verjährung des Anspruches der Krankenhäuser auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF gestritten. Einige Gerichte habe dazu die Auffassung vertreten, dass für diesen Anspruch die kurze dreijährige Verjährungsfrist des § 195 BGB auch für den Anspruch aus § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF gelte (vgl. dazu SG Speyer, Urteil vom 10.06.2021 – S 17 KR 507/20 -).

    Diesen Ansichten ist aber das LSG Nordrhein-Westfalen im Urteil vom 07.12.2022 (– L 10 KR 102/22 KH –) entgegengetreten und hat für die Ansprüche der Krankenhäuser auf die vierjährige Verjährungsfrist nach § 45 Abs. 1 SGB I abgestellt...

    Quelle: medizinrecht.ra-glw.de
  • CSLB

    Vergütungsregeln bei Gerinnungsstörungen 2023

    14. April 2023

    Im Jahr 2013 wurde eine Vergütungsregelung über das DRG-System mit bundesweiter Gültigkeit eingeführt, ein extrabudgetäres „Bluterentgelt“ (ZE20XX-97) und ein intrabudgetäres Zusatzentgelt für Gerinnungsfaktoren (ZE20XX98, Hinweis: XX steht für das entsprechende Jahr). Zweiteres wurde im Jahr 2018 in die 3 Zusatzentgelte ZE20XX-137, ZE20XX-138 und ZE20XX-139 differenziert

    • ZE20XX-97 Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren.
    • ZE20XX-137, ZE20XX-138, ZE20XX-139 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren.

    Bei diesen Zusatzentgelten ist ab dem Jahr 2013 für alle Fälle mit Gabe von Gerinnungsfaktoren zu unterscheiden, ob es sich um eine angeborene / dauerhaft erworbene oder eine temporäre Gerinnungsstörung handelt. Mit den ergänzenden Informationen (aus der Kodierung, s. u.) ist es nun möglich, die betroffenen Fälle eindeutig einem der vier Zusatzentgelte für die Behandlung von Patienten mit bestimmten Blutgerinnungsfaktoren zuzuordnen.

    Das Zusatzentgelt ZE20XX-97 dient der Vergütung von Fällen mit angeborenen und dauerhaft erworbenen Blutgerinnungsstörungen. Die Zusatzentgelte ZE20XX-137, ZE20XX-138 und ZE20XX-139 finden bei erworbenen Gerinnungsstörungen Anwendung...

    Quelle: zusatzentgelt-gerinnungsfaktoren.de
  • „Kliniklandschaft unter der Lupe“ – Jahresbericht 2023

    12. April 2023

    „Kliniklandschaft unter der Lupe“ – so lautet der Titel des aktuellen Jahresberichts 2023.

    Wir wird die Kliniklandschaft von morgen aussehen? Welche Strukturen sind für eine gute stationäre Versorgung von Nöten? Bund und Länder arbeiten derzeit intensiv an einer Krankenhausreform, die der Medizinischer Dienst Nordrhein unterstützt. Im Jahresbericht sind die Aspekte aufgeführt, die aus Sicht des Medizinischen Dienstes zum Gelingen der Reform wesentlich sind.

    Quelle: md-nordrhein.de
  • BDO

    BSG: Keine Aufwandspauschale bei Veranlassung der Prüfung durch Fehlverhalten des Krankenhauses

    11. April 2023

    Christiane Brockerhoff | Rechtsanwältin | BDO

    Kommt es bei einer Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V zu einer Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst, so hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 € zu zahlen, sofern die Prüfung nicht zu einer Minderung des Rechnungsbetrages führt (§ 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V). Dies gilt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, ein Prüfverfahren unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes einzuleiten (vgl. BSG, Urteil vom 22.6.2010, Az. B 1 KR 1/10 R). An dieser Rechtsprechung hält das Bundessozialgericht fest, wie eine aktuelle Entscheidung zeigt, in der es zwar nicht um eine fehlerhafte Abrechnung, jedoch um eine Pflichtverletzung des Krankenhauses ging (BSG, Urteil vom 07.03.2023, Az. B 1 KR 11/22 R)...

    Quelle: bdolegal.de
  • MOHR

    Qualitätsgebot bei der Implantation von Coils

    11. April 2023

    Die Einlage von Coils zur Behandlung eines Lungenemphysems entsprach im Jahr 2016 als neue Behandlungsmethode (noch) nicht dem gesetzlichen Qualitätsgebot. Ein evidenzgestützter Konsens einer großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute über diese Methode lag noch nicht vor. Auch fehlte ein entsprechender Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses. In Betracht kommt jedoch ein Vergütungsanspruch für Potentialleistungen aus § 137 c Abs. 3 SGB V ... BSG, Urteil vom 13.12.2022, B 1 KR 33/21 R ...

    Quelle: medizinrecht-ra-mohr.de
  • ÄZ

    Längere Verweildauer muss auch digital begründet werden

    6. April 2023

    Auf Anfrage müssen Kliniken der Krankenkasse die Dauer einer Krankenhausbehandlung medizinisch begründen. Sollte die Begründung versäumt werden, kann das Krankenhaus dann nach einer ergebnislosen Prüfung keine Aufwandspauschale mehr verlangen...

    Quelle: aerztezeitung.de
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    Nach neuem AOP-Vertrag: Krankenhäuser müssen jetzt handeln und langfristig planen.

    5. April 2023

    • Kontextfaktoren treffen nicht zu!
    • Die Behandlung hätte ambulant erfolgen müssen.

    Mit dieser Begründung weisen die Krankenkassen seit 15. Februar zunehmend Rechnungen für stationäre Behandlungen zurück. Kliniken können sich zu Recht beklagen, dass nicht genug Zeit war, um auf die gravierenden Änderungen im AOP-Vertrag nach §115b SGB V zu reagieren. Doch leider rettet das nicht die Erlöse. Dafür sind jetzt schnelles Handeln und langfristige Strategien nötig.

    Quelle: westphalmanagement.de
  • Krankenhäuser in Sachsen: Strukturelle Voraussetzungen für gute Versorgung erfüllt

    5. April 2023

    Der StrOPS-Report des Medizinischen Dienstes Sachsen präsentiert die Ergebnisse der Strukturprüfungen in Sachsens Krankenhäuser aus den Jahren 2021 und 2022. Zusätzlich ergab die ausgewertete Befragung der Mitarbeitenden der Krankenhäuser, dass die Herausforderung, ein neues Prüfsystem innerhalb kurzer Zeit einzuführen und umzusetzen, in kollegialer Zusammenarbeit gemeistert wurde...

    Quelle: md-sachsen.de
  • Welche neuen Regeln gibt die Prüfverfahrensvereinbarung vor?

    30. März 2023

    kma-Podcast „Die Paragraphenreiter

    In der aktuellen Podcast-Folge steht die neue Prüfverfahrensvereinbarung im Mittelpunkt. Welche Regeln und Fristen gelten beim Rechnungsprüfungsverfahren zwischen Medizinischem Dienst und Kliniken? Frank Sarangi und Vera Keisers haben die Antworten...

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