Das Bundessozialgericht (BSG) hat in seinem Urteil vom 19. Oktober 2023 (Aktenzeichen B 1 KR 8/23 R) entschieden, dass die rechtmäßige Erhebung von Aufschlagzahlungen nach § 275c Absatz 3 des Sozialgesetzbuches (SGB) V vom Zeitpunkt der Einleitung der Rechnungsprüfung abhängt. Gemäß § 275c Absatz 3 Satz 1 des SGB V sind Krankenhäuser ab dem Jahr 2022 verpflichtet, zusätzlich zur Rückzahlung von Differenzen in den Rechnungen Aufschlagzahlungen an die Krankenkassen zu leisten...

Das Sozialgericht Düsseldorf hat in seinem Urteil vom 4. Oktober 2022 (Aktenzeichen S 15 KR 1185/22 KH) entschieden, dass Krankenkassen nicht berechtigt sind, ihre Forderungen auf Zahlung von Aufschlagszahlungen gemäß § 275c Absatz 3 des Sozialgesetzbuches (SGB) V aufrechnen zu dürfen. Zwar sei zutreffend, dass das Aufrechnungsverbot gemäß § 109 Abs. 6 SGB V nicht anwendbar sei, da der Vergütungsanspruch nicht mit einem Erstattungsanspruch aufgerechnet worden sei. Jedoch verstoße die Aufrechnung der Krankenkasse gegen das landesvertragliche Aufrechnungsverbot NRW, so das SG Düsseldorf...

RA Dr. Till Flachsbarth

Im Verfahren vor dem SG Heilbronn zu AZ: S 5 KR 1771/22 war mitunter strittig, ob das Krankenhaus zu Recht der Abrechnung den OPS 8-918 zugrunde gelegt hat. Erst im Laufe des gerichtlichen Verfahrens wandte die beklagte Krankenkasse ein, aus der unstreitig vorgerichtlich dem MD vorgelegten Dokumentation gehe nicht hervor, dass nicht mehr als 8 Teilnehmer an Gruppentherapien teilgenommen hätten...

BSG: Strafzahlungen setzen einen Prüfauftrag an den MD im Jahr 2022 voraus.

Mit Urteil vom 19.10.2023, Az. B 1 KR 8/23 R hat das BSG eine wesentliche Streitfrage um die sog. Strafzahlung, rechtstechnisch Aufschlag genannt, geklärt.

Ausgangslage: Sollte sich im Anschluss an ein MD-Rechnungsprüfverfahren unstrittig eine Rechnungsminderung er- geben, bestimmt § 275c Abs. 3 Satz 1 SGB V, dass das Krankenhaus ab dem Jahr 2022 neben der Rückzahlung der Rechnungsdifferenz einen Aufschlag an die Krankenkasse zu zahlen hat. Die Krankenkassen nutzten die unsaubere Formulierung des Gesetzes aus, um Strafzahlungen auch für solche „beanstandete“ Abrechnungen zu fordern, bei welchen allein die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse im Jahr 2022 ergangen ist.

Nach dem bisher bekannten Terminbericht des BSG sind Strafzahlungen nur zu zahlen, wenn die Krankenkasse den Prüfauftrag an den MD im Jahr 2022 erteilt hat. Für alle Fälle, in welchen der MD im Jahr 2021 oder gar vorher beauftragt wurde, scheidet die Straf-zahlung aus.

Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass die Amtsenthebung des ehemaligen Chefs des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Rheinland-Pfalz aufgrund von Amtspflichtverstößen rechtmäßig war. Der Kläger hatte gegen diese Entscheidung geklagt, aber die Gerichte wiesen seine Klage zurück. Er hatte Leistungsprämien und -zulagen an Beamte gewährt, was einen erheblichen finanziellen Schaden verursachte. Das Gericht bestätigte, dass die Amtsenthebung rechtmäßig war und der Öffentlichkeitsgrundsatz nicht verletzt wurde...

von Julia Zink, LL.M. MHMM und André Bohmeier MHMM

Das Bundessozialgericht hat am 19.10.2023 in drei Sprungrevisionsverfahren (B 1 KR 8/23 R, B 1 KR 9/23 R, B 1 KR 11/23 R) über die Rechtmäßigkeit der Festsetzung einer Aufschlagszahlung gem. § 275c Abs. 3 SGB V (umgangssprachlich „Strafzahlung“) für eine durch den Medizinischen Dienst (MD) beanstandete Krankenhausrechnung entschieden. Kernstreitpunkt in allen Verfahren war die Frage der zeitlichen Anwendbarkeit des § 275c Abs. 3 SGB V auf Behandlungsfälle, die vor dem 01.01.2022 aufgenommen worden waren. Diesbezüglich hatte das SG Düsseldorf als erste Instanz zwei Parallelverfahren auf den Zeitpunkt der Einleitung des Prüfverfahrens abgestellt (BSG: B 1 KR 8/23 R, B 1 KR 9/23 R). Wohingegen das SG Kassel den Abschluss des Prüfverfahrens als ausschlaggebend betrachtet (B 1 KR 11/23 R). Das BSG hat – zumindest in der Kernstreitfrage – die Auffassung des SG Düsseldorf bestätigt und die Einleitung des MD-Prüfverfahrens als zeitlichen Anknüpfungspunkt für die zulässige Festsetzung der Aufschlagszahlung erkannt. Damit sind Aufschlagszahlungen für Behandlungsfälle rechtswidrig, für die das Prüfverfahren vor dem 01.01.2022 eingeleitet worden ist. Sofern der MD erst nach diesem Zeitpunkt beauftragt worden ist, bleibt die Festsetzung für diese Aspekt rechtmäßig, selbst wenn der Versicherte vor dem 01.01.2022 aufgenommen worden ist. Konkret gilt dies für Behandlungsfälle, die in dem zulässigen Zeitfenster zur Einleitung des Prüfverfahrens von 4 Monaten vor dem 01.01.2022 abgerechnet worden sind.

25. Oktober 2023 | 09:30 Uhr bis 16:00 Uhr | Online

Strukturen und Prozesse der klinischen Kodierung und des MDK-Managements sowie aktuelle Kodierprobleme sind das tägliche Brot der Arbeit im Medizincontrolling eines Krankenhauses.

Auch wenn aktuell noch nicht alle Aspekte der Gesundheitsreform bekannt und hinsichtlich ihrer Auswirkungen beurteilbar sind, so zeichnen sich für die kommenden Jahre erhebliche Veränderungen in Klinikalltag, Krankenhausstrategie und Abrechnung ab.

Aus den sich immer komplizierter gestaltenden Rahmenbedingungen rückt das Zusammenspiel von medizinischem Know-how, medizinökonmischer Sachkenntnis und juristischem Hintergrundwissen auch weiterhin immer mehr in den Vordergrund. Vorgestellt werden in diesem Seminar die neuen BSG-Entscheidungen des 1. Senats, sowie bereits erkennbare Aspekte und 

Seit Jahren krankt das Krankenhaus an verkrusteten Strukturen: Wir haben laut Expertenmeinung zu viele Krankenhäuser, die „alles machen“, zu viele Menschen, die unnötig in die Klinik kommen, oder gar in die falsche. Das bindet unnötig Personal, verschärft den Fachkräftemangel und verursacht immense Kosten. Die geplante Krankenhausreform will eine mengenunabhängige Vorhaltevergütung einführen und die Behandlungsqualität für die Patientinnen und Patienten verbessern.

• Welche Herausforderungen stellen sich?
• Können wir von gut funktionierenden Beispielen aus dem Ausland lernen?
• Was prüfen die Medizinischen Dienste im Krankenhausbereich, und wie stellen sich Kliniken beim Thema Klimaschutz auf?

RA Mohr

Die Versorgung gesunder Neugeborener im Rahmen von § 24 f  Satz 3 SGB V stellt keine Aufnahme i.S. von § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2015) dar. Sie bedeutet lediglich eine Nebenleistung zur Entbindung und / oder Krankenhausbehandlung der Mutter. Im Falle der Verlegung ist kein Verlegungsabschlag anzusetzen, da es an einer organisatorischen Eingliederung als Patient in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses fehlt. BSG-Urteil vom 29.06.2023, Az.: B 1  KR 20/22 R ...

Im Rahmen einer von der bcmed GmbH durchgeführten Blitzumfrage zu den im Jahr 2023 durchgeführten MD-Prüfungen haben sich im Zeitraum vom 03.08.-04.09.2023 im Ergebnis 54 aller geprüften Krankenhäuser beteiligt. Das entspricht einer Beteiligungsquote von 26%, die sich auf alle Notfallstufen und fast alle Bundesländer erstrecken.

Von den antwortenden 54 Krankenhäuser können 93% der Erwachsenennotfallversorgung und 7% der Kindernotfallversorgung zugeordnet werden.

medcontroller | Remco Salomé

Seit Einführung der DRG ist die Regel unverändert: Konkurrierende Hauptdiagnosen. Die Definition steht in DKR D002:

Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat.

Jetzt hat das BSG am 29.08.2023 ein Urteil gesprochen (B 1 KR 25/22 R), das die bisher als selbstverständlich geltende Interpretation dieser Regelung komplett auf den Kopf stellt...

Im Rahmen des Innovationsfonds-geförderten Projektes OPTIMISE (Validierung und Optimierung der Nutzbarkeit von Routinedaten zur Qualitätsverbesserung des Sepsis-Managements im Krankenhaus, FKz: 01VSF17035 ) wurde festgestellt, dass Sepsis nicht korrekt über ICD-Codes in Abrechnungsdaten abgebildet wird. Insbesondere unterscheiden sich Krankenhäuser deutlich in der Validität der Sepsiskodierung. Hierdurch kommt es zu starken Verzerrungen bei der Berechnung von Qualitätsindikatoren der Sepsisversorgung auf Basis von Abrechnungsdaten. Um diesem Problem zu begegnen wurde durch eine Expertengruppe des Deutschen Qualitätsbündnisses Sepsis in Zusammenarbeit mit der Deutschen Sepsisgesellschaft ein umfänglicher Kodierleitfaden für die Sepsis entwickelt, welcher die aktuellen klinischen Definitionen, ICD-Codes, sowie Kodierrichtlinien berücksichtigt:
 
Download: DQS Sepsis-Kodierleitfaden ... hier

Die im AOP-Vertrag getroffenen Vereinbarungen sind nach einer dreimonatigen Übergangsfrist inzwischen verbindlich umzusetzen! Die bisherigen G-AEP-Kriterien wurden in dem Vertrag durch sogenannte Kontext-Faktoren ersetzt, die nach Auffassung der DGK jedoch nicht geeignet sind, um Hochrisiko-Fälle zu erfassen.

Die verantwortlichen Ärzt:innen haben unabhängig von diesen Kontext-Faktoren die Möglichkeit, eine im AOP-Katalog enthaltende Prozedur stationär zu erbringen, wenn eine ambulante Durchführung nicht vertretbar erscheint. Die DGK hatte bereits 2015 und 2017 gemeinsam mit dem MD Kriterien für stationäre Aufenthalte nach kardiologischen Prozeduren erarbeitet.

Diese Kriterien wurden in tabellarischer Form zusammengestellt und durch wenige, weitere Kriterien ergänzt, die in der Task Force der DGK konsentiert wurden. Die Tabellen sind speziell für die bisher in den AOP-Katalog übernommenen Leistungen erarbeitet und können als (nicht rechtsverbindliche) Argumentationshilfe dienen, wenn der MD eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit anzweifelt.

Die Tabellen können Sie auf der nachfolgenden Seite herunterladen ... hier

Unterbrechung von jeweils bis zu 24 Stunden sind bei der Berechnung der Dauer der einzelnen Behandlungszyklen/Anwendungen mitzuzählen

Mit dem vorliegenden Antrag sollte die Frage geklärt werden, wie Pausenzeiten (z.B. durch Filterwechsel, Unterbrechung durch Diagnostik, Auslassversuch etc.) bei kontinuierlichen Nierenersatzverfahren für die Berechnung der zu kodierenden Dauer eines Behandlungszyklus zu berücksichtigen sind

Bayern ergreift entscheidende Maßnahmen zur Verbesserung der Arbeitsbedingungen in Krankenhäusern und zur Entlastung des medizinischen Personals von bürokratischem Aufwand. Das Modellprojekt "Bürokratieabbau in bayerischen Krankenhäusern" wurde in Zusammenarbeit mit verschiedenen Partnern initiiert, darunter der Medizinische Dienst Bayern, die AOK Bayern und die Bayerische Krankenhausgesellschaft. In nur wenigen Monaten wurden bedeutende Schritte zur Reduzierung der Bürokratie im Gesundheitswesen unternommen.

Das Herzstück des Projekts waren Praxisworkshops mit 16 ausgewählten bayerischen Kliniken, die vielfältige Erkenntnisse und umsetzbare Lösungsansätze hervorbrachten. Die Entlastung des Klinikpersonals von übermäßiger Dokumentation und bürokratischen Vorgaben ist dringend erforderlich, um dem medizinischen Fachpersonal mehr Freiraum für die Versorgung der Patienten zu verschaffen.

Das Modellprojekt betonte die Bedeutung gemeinsamer Anstrengungen aller Beteiligten, von Kostenträgern bis Leistungserbringern, um die bürokratischen Belastungen zu reduzieren. Obwohl es Grenzen gibt, die durch Bundesrecht gesetzt sind, wurden zehn Handlungsfelder identifiziert, für die Lösungskonzepte entwickelt wurden.

Bayern ist damit auf dem Weg, die Arbeitsbedingungen in seinen Krankenhäusern spürbar zu verbessern und knappe Ressourcen effizienter zu nutzen. Der strukturierte Dialog und die Schaffung einer Vertrauenskultur haben dazu beigetragen, dass Erfolge erzielt wurden. Dies ist ein wichtiger Schritt in Richtung einer hochwertigen medizinischen Versorgung und eines besseren Zugangs zu Gesundheitsdienstleistungen für die Bürgerinnen und Bürger Bayerns...

Bundessozialgericht trifft Entscheidung zur Abrechnung von Notfallbehandlungen

Das Bundessozialgericht hat die Voraussetzungen für eine stationäre Aufnahme bei Notfallbehandlungen abgesenkt. Die Krankenhäuser können danach Notfallbehandlungen in einem Schockraum oder auf einer Schlaganfallstation (stroke unit), die bisher nur ambulant abgerechnet werden konnten, vermehrt stationär abrechnen...

Das Bundessozialgericht hat in einer jüngsten Entscheidung klargestellt, dass für die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung die Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist, die den höchsten Ressourcenverbrauch verursacht hat. Dies gilt auch, wenn die Diagnose bereits bei der Aufnahme des Patienten bestand, aber noch nicht festgestellt wurde. Im konkreten Fall wurde eine Patientin aufgrund des Verdachts eines Schlaganfalls in ein Krankenhaus in Thüringen eingeliefert...

Trotz wiederholter Klarstellungen des BfArM zur Kodierung von Corona-Infektionen und einer Entscheidung des Schlichtungsausschusses, die ab September 2023 in Kraft tritt, hat das Sozialgericht Karlsruhe über einen Fall aus dem Jahr 2021 entschieden. Hierbei behauptete die Krankenkasse ohne vorherige MD-Überprüfung, dass die Kodierung der Hauptdiagnose B34.2 mit U07.1! falsch sei und verweigerte die Rechnungsbegleichung. Das Gericht hat in seinem Urteil vom 02.08.2023 (AZ: S 9 KR 1428/22) die Krankenkasse zur Zahlung verurteilt und betont, dass der Schlichtungsausschuss erst ab dem 01.09.2023 Gültigkeit besitzt...

Dr. med. Inken Kunze 
 
Der Vergütungsanspruch eines Krankenhauses kann seit dem 01.01.2019 nicht mehr unter Zugrundelegung der vom 1. Senat hierzu aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot entwickelten Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens gekürzt werden, wenn die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung nach der Fallpauschalenvereinbarung ab 2019 nicht vorliegen. Dem steht gemäß Urteil des BSG vom 11.05.2023 – B1 KR 10/22 R – seit dem 01.01.2019 § 8 Abs. 5 S. 3 Krankenhausentgeltgesetz entgegen; hiermit und i.V.m. § 17b Abs. 2 S. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz ist die Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes im Zusammenhang mit Entlassungen und Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus abschließend den Vertragsparteien der Fallpauschalenvereinbarung zugewiesen...

Dr. med. Inken Kunze 
 
Eine Tagesklinik kann Standort eines Krankenhauses im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V und damit berechtigt sein, eine Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung zu erhalten. Das BSG hat mit Urteil vom 23.03.2023 (Az. B 6 KA 7/22 R) klargestellt, dass der Einordnung der Tagesklinik als Krankenhaus nicht entgegenstehe, dass die Tagesklinik nicht als vollkommen unabhängige, eigenständige Einrichtung, sondern als Teil („Satellit“) eines größeren, über mehrere Standorte verfügenden Krankenhauses in den Krankenhausplan aufgenommen worden ist...