Das Bundessozialgericht hat nun die Entscheidungsgründe zu seinem Urteil B 1 KR 13/20 R vom 17.12.2020 veröffentlicht. Mit dieser Entscheidung setzt sich der 1. Senat mit der Kritik an seinen vorherigen Weaning-Entscheidungen (u.a. B 1 KR 18/17 R vom 19.12.2017), insbesondere zur Anforderung einer „Gewöhnung“, auseinander. Mit den nun veröffentlichten Begründung hat der 1. Senat den Gewöhnungsbegriff insofern konkretisiert, als dieser im Sinne des Begriffes „Abhängigkeit“ zu verstehen sein soll, wie er in dem Positionspapier von DGP und VPK verwendet wird ...

Mögliche Verzögerungen bei den neuen Strukturprüfungen des Medizinischen Dienstes nach § 275d SGB V beeinträchtigen die Zugänglichkeit und Wohnortnähe der Patientenversorgung. Das ist das Ergebnis einer Umfrage im DKI Krankenhaus-Pool ...

Eine Umfrage des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI) unter 279 Krankenhäusern ergab, dass weniger als die Hälfte dieser Häuser aufgrund des Bürokratieaufwands in der Lage sein werde, fristgerecht die für die OPS-Strukturprüfungen vorgesehenen Unterlagen bereitzustellen ...

Seit dem 27.05.2021 ist die Richtlinie des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V mit dem Titel „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V“ für die Öffentlichkeit verfügbar. Nach einer fast 3-monatigen Bearbeitungszeit erfolgte die Genehmigung der Richtlinie durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) am 20.05.2021. Die Richtlinie wurde mit einer Woche Verzögerung im Internet veröffentlicht. Die Krankenhäuser haben jetzt nur noch knapp 5 Wochen Zeit, die in der Richtlinie vorgeschriebenen Unterlagen zusammenzustellen, eine Vorgabe, die aus Sicht der AWMF für die medizinischen wissenschaftlichen Fachgesellschaften als u.a. Betroffenen eine unzumutbare Ungleichbehandlung der Akteure im Gesundheitswesen darstellt ...

DKG und VUD zur Strukturprüfungsrichtlinie

Die vom Bundesgesundheitsministerium genehmigte Strukturprüfungsrichtlinie wird in den kommenden Wochen die Spirale der Bürokratie in den Krankenhäusern nochmals extrem anziehen. „Unsere Beschäftigten hätten nach der monatelangen Pandemielage ein Durchatmen verdient. Stattdessen beschert uns das Bundesgesundheitsministerium nun massenhaft zusätzliche Arbeit, mit der die Kliniken bis Ende Juni Aktenordner voller Nachweise an den Medizinischen Dienst schicken müssen“, sagt der Vorstandsvorsitzende der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) Dr. Gerald Gaß ...

Bevor Krankenhäuser bestimmte Komplex-Prozeduren mit den Kostenträgern abrechnen, haben sie die Einhaltung der jeweiligen Strukturmerkmale (s. OPS 2021) durch den Medizinischen Dienst begutachten zu lassen (§275d SGB V) ...

kma online: Bianca Meier und Frank Reibe (consus clinicmanagement)

Seit 2020 gilt das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen, im Zuge dessen es zu Änderungen bei der Prüfung von stationären Abrechnungsfällen bei der GKV kam. Bei der Prüfquoten-Berechnung gibt es Unstimmigkeiten, da erfolgreiche MD-Gutachten-Widersprüche der Kliniken als irrelevant beurteilt werden ...

Mit dem MDK-Reformgesetz wurde ein System quartalsbezogener Prüfquoten für die Prüfung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlungen eingeführt. Der GKV-Spitzenverband ist gesetzlich verpflichtet, quartalsweise und jährlich bestimmte statistische Auswertungen zur Umsetzung des Prüfquotensystems zu veröffentlichen. Im Sinne der einheitlichen Erhebung, Lieferung und Auswertung entsprechender Daten wurden Festlegungen gemäß § 275c Absatz 4 SGB V und gemäß § 17c Absatz 6 KHG getroffen.

Quartalsstatistiken

Die quartalsweisen Auswertungen umfassen Daten zu den Einzelfallprüfungen. Die Veröffentlichung erfolgt jeweils zum Ende des zweiten Monats, der auf das Ende des jeweiligen betrachteten Quartals folgt. Die Auswertungen eines Berichtsquartals enthalten dabei neben den Daten für das vorangegangene Quartal (betrachtetes Quartal) auch Daten, die die Wirkung für das auf das Berichtsquartal folgende Quartal (Anwendungsquartal) entfalten. Über die hier zur Verfügung gestellten Dateien hinaus befindet sich ein webbasiertes Auswertungs-Tool in Vorbereitung.

• Auswer­tungen 1. Quartal 2021 ... hier

Das Bundesgesundheitsministerium hat am 20. Mai 2021 die Richtlinie des MD-Bund über die regelmäßige Begutachtung zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL) genehmigt. Die StrOPS-RL ist am heutigen Nachmittag durch den MD-Bund veröffentlicht worden. Die Richtlinie kann unter dem nachfolgenden Link in der genehmigten Fassung abgerufen werden ...

RA Dr. med. Inken Kunze, KMH
 
Bereits am 17.12.2020 hat das Bundessozialgericht über die Berechnung von Beatmungsstunden entschieden und in dem dazugehörigen Terminsbericht eine Klarstellung angedeutet. Nun liegt das Urteil vom 17.12.2020 zum Az. B 1 KR 13/20 R mit seinen vollständigen Urteilsgründen vor. Der 1. Senat setzt sich hierin u. a. mit verschiedenen Voraussetzungen zur Berechnung von Beatmungsstunden und der Einbeziehung von Spontanatmungsstunden auseinander und zum Teil auch mit der Kritik, die sich zu der Anwendung des Begriffes „Gewöhnung“ maßgeblich in der medizinischen Fachwelt, aber vereinzelt auch in der Rechtsprechung ergeben hatte. Wiederholt wird, dass für die Berücksichtigung von Spontanbeatmungsstunden keine „erfolgreiche“ Entwöhnung vorliege müsse; die für die Kodierung von Beatmungsstunden maßgebliche DKR 1001l setze nicht voraus, dass eine stabile respiratorische Situation erreicht werde ...

Ab sofort können Krankenhäuser die Begutachtung von Strukturmerkmalen in abrechnungsrelevanten Operationen- und Prozedurenschlüsseln (OPS) beantragen. Grundlage dafür ist die Ende Februar vom MDS erlassene Richtlinie „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V“. Die Richtlinie wurde am 20. Mai 2021 vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt. Die Anträge sind bei den zuständigen Medizinischen Diensten auf Landesebene zu stellen ...

Ass.jur. Prof. Dr. rer. pol. Erika Raab, MBA

Antragstellungspflicht bis 30.06.2021 bei einer Richtlinie im Entwurfsstadium, unbestimmte Rechtsbegriffe und verfassungsrechtliche Bedenken ...

Kodierleitfaden für die Gastroenterologie 2021 (Praxiswissen Abrechnung)

• OPS 8-981 "Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls": Zur Auslegung des Strukturmerkmals der "halbstündigen Transportentfernung" nach der rückwirkenden Neufassung des OPS 8-98b
• Verfassungskonforme Auslegung des § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V in der Fassung ab 1. Januar 2019 - Klarstellungsrecht des DIMDI ...

RA Dr. Florian Wölk

Das BSG hat in einer Reihe von Entscheidungen am 18.05.2021 die Frage der Auslegung der Ausschlussfristen des § 7 PrüfvV für die Praxis geklärt, die seit Jahren zu erheblichen Auseinandersetzungen zwischen den Krankenhäusern und Krankenkassen geführt haben und von den Gerichten auch sehr unterschiedlich  gesehen worden ist. In den Verfahren war insbesondere zu klären, ob es sich bei den Fristen des § 7 Abs. 2 und 5 PrüfvV überhaupt um Ausschlussfristen handelt und ob, diese von der gesetzlichen Grundlage in § 17c Abs. 2 KHG gedeckt waren. Auch die Reichweite der Ausschlussfristen war durch das BSG zu klären ...

RA Friedrich W. Mohr

Vor einigen Tagen befasste sich das BSG in mehreren Fällen um die Rechtswirkung von §7 Abs. Abs. 5 PrüfvV 2014/2016 ...

Das BSG hatte am 18. Mai 2021 über die Frage zu entscheiden, ob die Regelungen des § 7 Abs. 2 PrüfvV und des § 7 Abs. 5 PrüfvV materiell-rechtliche Ausschlussfristen enthalten.

Grundsätzlich bejahte das BSG diese Frage, auch wenn es vermied, diese Fristen als Ausschlussfristen zu bezeichnen. Stattdessen soll es sich um Fristen mit materieller Präklusionswirkung handeln (was inhaltlich aus das Gleiche hinauslaufen dürfte, Anm. d. Verf.). Die Präklusionswirkung soll allerdings nur unter bestimmten Voraussetzungen greifen. Hierzu bleiben zumindest im Ergebnis der mündlichen Verhandlung noch zahlreiche Fragen offen, die – wenn überhaupt – erst nach Vorliegen der Urteilsgründe beantwortet werden können ...

B 1 KR 11/20 R | Bundessozialgericht, Entscheidung vom 18.05.2021 – Terminbericht 19/21

Das klagende Krankenhaus hat keinen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse, weil die Versicherte dort nicht stationär behandelt wurde. Es handelte sich um eine ambulante Notfallbehandlung, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abzurechnen ist ...

RA Anna Katharina Jansen, LL.M., KMH Kunze Mareck Hübel Rechtsanwälte
 
Am 18.05.2021 tagte der 1. Senat und entschied ausweislich des hier vorliegenden Terminberichts, dass § 7 Abs. 2 PrüfvV in der Fassung aus dem Jahr 2014 zwar eine Präklusionsregelung enthalte, aber keinen materiell-rechtlichen Ausschluss des Vergütungsanspruchs zur Folge habe ...