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Was gibt es Neues in der Krankenhauslandschaft? Welche Personalien ändern sich? Gibt es aktuelle Gesetzesbeschlüsse? Welche ökonomischen Auswirkungen haben die jüngsten demografischen Entwicklungen auf den Gesundheitsmarkt? Diese und viele weitere Fragen werden Tag für Tag neu diskutiert und beantwortet. Das Portal „medinfoweb.de“ versteht sich als Onlinezeitschrift für Informatik, Ökonomie, Marketing und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Gebündelt, stets aktuell und immer handverlesen werden alle Neuigkeiten gesammelt und anwenderbezogen aufbereitet.
MDK
RA Dr. Till Flachsbarth
Im Verfahren vor dem SG Heilbronn zu AZ: S 5 KR 1771/22 war mitunter strittig, ob das Krankenhaus zu Recht der Abrechnung den OPS 8-918 zugrunde gelegt hat. Erst im Laufe des gerichtlichen Verfahrens wandte die beklagte Krankenkasse ein, aus der unstreitig vorgerichtlich dem MD vorgelegten Dokumentation gehe nicht hervor, dass nicht mehr als 8 Teilnehmer an Gruppentherapien teilgenommen hätten...
Quelle: trefz-flachsbarth.deBSG: Strafzahlungen setzen einen Prüfauftrag an den MD im Jahr 2022 voraus.
Mit Urteil vom 19.10.2023, Az. B 1 KR 8/23 R hat das BSG eine wesentliche Streitfrage um die sog. Strafzahlung, rechtstechnisch Aufschlag genannt, geklärt.
Ausgangslage: Sollte sich im Anschluss an ein MD-Rechnungsprüfverfahren unstrittig eine Rechnungsminderung er- geben, bestimmt § 275c Abs. 3 Satz 1 SGB V, dass das Krankenhaus ab dem Jahr 2022 neben der Rückzahlung der Rechnungsdifferenz einen Aufschlag an die Krankenkasse zu zahlen hat. Die Krankenkassen nutzten die unsaubere Formulierung des Gesetzes aus, um Strafzahlungen auch für solche „beanstandete“ Abrechnungen zu fordern, bei welchen allein die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse im Jahr 2022 ergangen ist.
Nach dem bisher bekannten Terminbericht des BSG sind Strafzahlungen nur zu zahlen, wenn die Krankenkasse den Prüfauftrag an den MD im Jahr 2022 erteilt hat. Für alle Fälle, in welchen der MD im Jahr 2021 oder gar vorher beauftragt wurde, scheidet die Straf-zahlung aus.
Quelle: seufert-law.deRA Mohr
Die Versorgung gesunder Neugeborener im Rahmen von § 24 f Satz 3 SGB V stellt keine Aufnahme i.S. von § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2015) dar. Sie bedeutet lediglich eine Nebenleistung zur Entbindung und / oder Krankenhausbehandlung der Mutter. Im Falle der Verlegung ist kein Verlegungsabschlag anzusetzen, da es an einer organisatorischen Eingliederung als Patient in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses fehlt. BSG-Urteil vom 29.06.2023, Az.: B 1 KR 20/22 R ...
Quelle: medizinrecht-ra-mohr.deDGKEmpfehlungen für die Dokumentation des Arzt-Vorbehalts für die stationäre Leistungserbringung im Rahmen des AOP-Vertrages 2023
11. September 2023Die im AOP-Vertrag getroffenen Vereinbarungen sind nach einer dreimonatigen Übergangsfrist inzwischen verbindlich umzusetzen! Die bisherigen G-AEP-Kriterien wurden in dem Vertrag durch sogenannte Kontext-Faktoren ersetzt, die nach Auffassung der DGK jedoch nicht geeignet sind, um Hochrisiko-Fälle zu erfassen.
Die verantwortlichen Ärzt:innen haben unabhängig von diesen Kontext-Faktoren die Möglichkeit, eine im AOP-Katalog enthaltende Prozedur stationär zu erbringen, wenn eine ambulante Durchführung nicht vertretbar erscheint. Die DGK hatte bereits 2015 und 2017 gemeinsam mit dem MD Kriterien für stationäre Aufenthalte nach kardiologischen Prozeduren erarbeitet.
Diese Kriterien wurden in tabellarischer Form zusammengestellt und durch wenige, weitere Kriterien ergänzt, die in der Task Force der DGK konsentiert wurden. Die Tabellen sind speziell für die bisher in den AOP-Katalog übernommenen Leistungen erarbeitet und können als (nicht rechtsverbindliche) Argumentationshilfe dienen, wenn der MD eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit anzweifelt.
Die Tabellen können Sie auf der nachfolgenden Seite herunterladen ... hier
Quelle: dgk.orgInEKEntscheidung des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG zu 'Berechnung der Dauer einer kontinuierlichen Dialyse'
8. September 2023Unterbrechung von jeweils bis zu 24 Stunden sind bei der Berechnung der Dauer der einzelnen Behandlungszyklen/Anwendungen mitzuzählen
Mit dem vorliegenden Antrag sollte die Frage geklärt werden, wie Pausenzeiten (z.B. durch Filterwechsel, Unterbrechung durch Diagnostik, Auslassversuch etc.) bei kontinuierlichen Nierenersatzverfahren für die Berechnung der zu kodierenden Dauer eines Behandlungszyklus zu berücksichtigen sind
Quelle: g-drg.deDas Bundessozialgericht hat in einer jüngsten Entscheidung klargestellt, dass für die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung die Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist, die den höchsten Ressourcenverbrauch verursacht hat. Dies gilt auch, wenn die Diagnose bereits bei der Aufnahme des Patienten bestand, aber noch nicht festgestellt wurde. Im konkreten Fall wurde eine Patientin aufgrund des Verdachts eines Schlaganfalls in ein Krankenhaus in Thüringen eingeliefert...
Quelle: aerztezeitung.deTrotz wiederholter Klarstellungen des BfArM zur Kodierung von Corona-Infektionen und einer Entscheidung des Schlichtungsausschusses, die ab September 2023 in Kraft tritt, hat das Sozialgericht Karlsruhe über einen Fall aus dem Jahr 2021 entschieden. Hierbei behauptete die Krankenkasse ohne vorherige MD-Überprüfung, dass die Kodierung der Hauptdiagnose B34.2 mit U07.1! falsch sei und verweigerte die Rechnungsbegleichung. Das Gericht hat in seinem Urteil vom 02.08.2023 (AZ: S 9 KR 1428/22) die Krankenkasse zur Zahlung verurteilt und betont, dass der Schlichtungsausschuss erst ab dem 01.09.2023 Gültigkeit besitzt...
Quelle: trefz-flachsbarth.deBSG: Keine Kürzung der Vergütung nach Wirtschaftlichkeitsgebot bei fehlender Fallzusammenführung
3. August 2023Dr. med. Inken Kunze
Der Vergütungsanspruch eines Krankenhauses kann seit dem 01.01.2019 nicht mehr unter Zugrundelegung der vom 1. Senat hierzu aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot entwickelten Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens gekürzt werden, wenn die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung nach der Fallpauschalenvereinbarung ab 2019 nicht vorliegen. Dem steht gemäß Urteil des BSG vom 11.05.2023 – B1 KR 10/22 R – seit dem 01.01.2019 § 8 Abs. 5 S. 3 Krankenhausentgeltgesetz entgegen; hiermit und i.V.m. § 17b Abs. 2 S. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz ist die Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes im Zusammenhang mit Entlassungen und Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus abschließend den Vertragsparteien der Fallpauschalenvereinbarung zugewiesen...Quelle: kmh-medizinrecht.deDr. med. Inken Kunze
Eine Tagesklinik kann Standort eines Krankenhauses im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V und damit berechtigt sein, eine Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung zu erhalten. Das BSG hat mit Urteil vom 23.03.2023 (Az. B 6 KA 7/22 R) klargestellt, dass der Einordnung der Tagesklinik als Krankenhaus nicht entgegenstehe, dass die Tagesklinik nicht als vollkommen unabhängige, eigenständige Einrichtung, sondern als Teil („Satellit“) eines größeren, über mehrere Standorte verfügenden Krankenhauses in den Krankenhausplan aufgenommen worden ist...Quelle: kmh-medizinrecht.deMOHRKein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale, wenn das Prüfverfahren durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist
6. Juli 2023Rechtsanwalt Friedrich W. Mohr
Es besteht kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V, wenn das Prüfverfahren durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist. Hierunter fällt auch die unzureichende Beantwortung einer Anfrage der Krankenkasse zur medizinischen Begründung der Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer. Eine solche unzureichende Beantwortung stellt einen Verstoß gegen die Informationspflicht nach § 301 SGB V dar. BSG, Urteil vom 07.03.2023, B 1 KR 11/22 R ...
Quelle: medizinrecht-ra-mohr.deInEKAnträge zu anhängigen Verfahren des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG veröffentlicht
25. Mai 2023Die Anträge zu den anhängigen Verfahren S20220015 „Kodierung Hauptdiagnose bei Wiederaufnahme zur Cholezystektomie nach ERCP bei Cholangitis oder Cholezystitis mit Gallenwegsobstruktion“ und „S20230003 „Ist die Anlagerung von Knochenfragmenten an die Wirbelsäule eine Spondylodese?“ sind auf der Internetseite des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG unter www.schlichtungsausschuss-19khg.de verfügbar.
Quelle: g-drg.deRemco Salomé
Krankenhäuser tun sich traditionell schwer mit dem Klageweg bei Abrechnungsstreitigkeiten. Die Umfragen von medinfoweb.de, welche 2017 leider eingestellt wurden, zeigten eine Klagequote zwischen 0,5 und 1,5 % der Gesamtzahl der MD-Prüfungen. Die Gerichte beschwerten sich in der Vergangenheit allerdings regelmäßig über die „Klagefreude“. Wie sind eigentlich die Ergebnisse? Sollten Krankenhäuser eher mehr oder weniger klagen?...
Quelle: medcontroller.deWÖLKDas Konzept des 'fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens' hat ausgedient
23. Mai 2023RA F. Wölk
Die Krankenkassen kürzen immer noch die Abrechnungen der Krankenhäuser, indem sie das fiktive wirtschaftliche Alternativverhalten bei Fallzusammenführungen anwenden. Obwohl der Gesetzgeber durch die Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG ab dem 01.01.2019 eine Fallzusammenführung allein unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten ausgeschlossen hat.
Die Krankenkassen hatten vermutlich erwartet, dass das BSG trotz der Anordnung des Gesetzgebers die Rechtsfigur des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens zumindest teilweise beibehalten würde.
Jedoch hat das BSG diesen Erwartungen der Krankenkassen nicht entsprochen und in der Entscheidung vom 11.05.2023 (- B 1 KR 10/22 -) klargestellt, dass eine Fallzusammenführung unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten aufgrund der Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG ausgeschlossen ist...
Quelle: medizinrecht.ra-glw.deRA Dr. F. Wölk
Es gibt immer noch Krankenkassen, die Prüfverfahren einleiten und bereits während der Prüfung eine Kürzung der Rechnungen vornehmen. Dabei bezahlen sie lediglich den unstrittigen Teil der Rechnungen. Dieses Vorgehen ist aus rechtlicher Sicht problematisch, da die Krankenkassen gesetzlich dazu verpflichtet sind, den unstrittigen Teil der Rechnungen zu begleichen und eine Aufrechnung gemäß § 109 Abs. 6 SGB V klar verboten ist.
Darüber hinaus ist es besorgniserregend, dass trotz des in den Landesverträgen vereinbarten Aufrechnungsverbotes gemäß § 112 SGB V, einige Krankenkassen immer noch Aufrechnungen für ältere Fälle durchführen. Sie vertreten die Ansicht, dass diese Aufrechnungsverbote unwirksam seien.
Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem für Krankenhäuser erfreulichen Urteil vom 11. Mai 2023 (- B 1 KR 14/22 R -) dieser Ansicht deutlich widersprochen hat. Das BSG hat klargestellt, dass das Aufrechnungsverbot wirksam ist...
Quelle: medizinrecht.ra-glw.deEin Erfolgsmodell für Effektivität und Effizienz im Gesundheitswesen
Neben den Einzelfallprüfungen auf Basis von §275 SGB 5 im schriftlichen Verfahren werden vielerorts bilaterale Fallgespräche zwischen dem Medizinischen Dienst und den Kliniken geführt. Diese Fallgespräche werden unterschiedlich bezeichnet (z.B. Fallgespräch, Fallkonferenz, Vor-Ort-Prüfung, …), aber sie eint der hohe Grad an Effizienz im Begutachtungsverfahren sowohl für den Medizinischen Dienst als auch für die Kliniken und die Krankenkassen...
Quelle: medizincontroller.de