DKG zu den Strukturprüfungen des Medizinischen Dienstes

2021 wurden 15.000 Strukturprüfungen für hochkomplexe Leistungen in Kliniken durchgeführt. Die Ergebnisse zeigen nun, dass der permanente Vorwurf mangelnder Qualität nicht gerechtfertigt ist, denn in 92 Prozent der Fälle gab es keine Beanstandungen, vielmehr bestätigen die Prüfungsergebnisse die Qualität der Kliniken in hochkomplexen Leistungen hinsichtlich Personal, Struktur und Organisation. Nur in acht Prozent meinte der Medizinische Dienst (MD), an einzelnen Stellen bei den Strukturmerkmalen möglicherweise technische, organisatorische oder personelle Defizite festgestellt zu haben. Dabei ist festzustellen, dass dies noch keine nachgewiesenen Mängel, sondern ausschließlich einseitige Prüfergebnisse des MD sind. Ob diese Verdachtsfälle sich nach möglichen Rechtsbehelfsverfahren wirklich bestätigen sollten, bleibt abzuwarten ...

Erstmals hat der Medizinische Dienst geprüft, ob Krankenhäuser Strukturmerkmale bei bestimmten Krankenhausleistungen (OPS-Strukturprüfungen) wie vorgeschrieben einhalten. Die Krankenhaus-Strukturprüfung gehört neben anderen Bestandteilen zur Umsetzung des MDK-Reformgesetzes, dass seit dem 1. Januar 2020 gilt. Die Strukturprüfungen fanden 2021 erstmals für die Abrechnung von Leistungen im Jahr 2022 statt. Ziel ist es mehr Transparenz in das Abrechnungs- und Prüfgeschehen der abgerechneten Krankenhausleistungen zu erhalten.

„Die medizinischen Dienste haben, trotz erschwerter Pandemie-Bedingungen und damit verbundenen Beschränkungen, die erste bundesweite Strukturprüfung in deutschen Krankenhäusern erfolgreich abgeschlossen. Der GKV-Spitzenverband dankt allen Beteiligten für diese Kraftanstrengung, denn hier geht es uns gemeinsam um eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung. Acht Prozent der deutschen Krankenhäuser erfüllen die Strukturqualitätsmerkmale jedoch noch nicht. In diesen Kliniken müssen nun zügig Veränderungen der mangelhaften Strukturen vorgenommen werden“, so Stefanie Stoff-Ahnis, Vorstand beim GKV-Spitzenverband ...

Die Medizinischen Dienste haben die Bearbeitung der im Jahr 2021 von Krankenhäusern gestellten Anträge zur Prüfung der Einhaltung von Strukturmerkmalen bei bestimmten Krankenhausleistungen (OPS-Strukturprüfungen) weitgehend abgeschlossen. Nach vorläufigen Ergebnissen waren bei etwa 92 Prozent der geprüften Fälle die Voraussetzungen für die Abrechnung der Leistungen mit den Krankenkassen erfüllt ...

Nach § 275c Abs. 2 Sozialgesetzbuch (SGB) V müssen Krankenhäuser ab dem Jahr 2022 bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent nicht nur die zuviel gezahlte Vergütung an die Krankenkassen zurückzahlen, sondern auch sog. Strafzahlungen leisten. Deren Höhe richtet sich nach den Prüfquoten für das Jahr 2022. Daher ist zunächst davon ausgegangen worden, dass Strafzahlungen erst für solche Fälle anfallen, wo der Patient 2022 ins Krankenhaus kommt, behandelt, abgerechnet und anschließend die Abrechnung gekürzt wird. Dem ist aber nicht so! ...

RA F. W. Mohr

Die Durchführung einer transvaskulären Aortenklappen–Implantation (TAVI) ohne Vorhaltung einer herzchirurgischen Fachabteilung entsprach im Jahr 2013 nicht dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Die Leistungserbringung verstößt insofern gegen das Qualitäts– und Wirtschaftlichkeitsgebot. Das Qualitäts– und Wirtschaftlichkeitsgebot gebietet, „den Weg des gesicherten Nutzens zu gehen“ 

BSG, Urteil vom 16.08.2021, B 1 KR 18/20 R ...

Dr. med. Lars Nagel – Kreiskliniken Darmstadt-Dieburg

Die Abrechnung von Krankenhausbehandlung gegenüber den Sozialleistungsträgern erfolgt mittels Fallpauschalen (DRG). Hierzu werden gemäß der jeweils geltenden Kodierrichtlinien sämtliche relevanten Erkrankungen (Diagnosen) und Behandlungen (Prozeduren) des Patienten mittels eines Schlüsselsystems kodiert und Software-gestützt in eine Fallpauschale überführt. Grundlage der Kodierung ist die vollständige Patientendokumentation des abgeschlossenen Behandlungsfalles. Aufgrund der hohen Komplexität dieser Aufgaben haben sich seit DRG-Einführung die neuen Berufsbilder der Kodierfachkräfte und Medizincontroller herausgebildet.

Mit fortschreitender Digitalisierung der Behandlungsdokumentation in den KrankenhausInformationssystemen (KIS) haben verschiedene Software-Hersteller Produkte zur Kodierunterstützung
entwickelt, welche auf Basis Maschinellen Lernens und Natural Language Processing (NLP) über die reine Regelanwendung hinausgehen, und die von den Herstellern mit dem Schlagwort „KI“ beworben werden ...

Die Krankenhäuser des Klinikverbunds Südwest müssen sich stetig mehr mit Personalengpässen auseinandersetzen. Aufsichtsratschef Helmut Riegger geht in die Offensive und fordert die Unterstützung durch den Medizinischen Dienst des Landes...

Interdisziplinäre Weiterbildung des mibeg-Instituts Medizin in Kooperation mit der Uniklinik Köln zur Erlangung des Zertifikats „Medical-Controller/in“

Für das Ziel, im Krankenhausmarkt der Zukunft als Dienstleistungsunternehmen bestehen zu können, bedarf es der Kostentransparenz, der Prozess­optimierung in den klinischen Behandlungsabläufen sowie der Öffnung des Krankenhauses für eine integrative Leistungserbringung.

Stationäre Einrichtungen müssen in vollem Umfang den organisatorischen und ökonomischen Anfor­derungen gerecht werden, die durch die Einführung des DRG-Systems für Krankenhäuser entstanden sind. Eine ganz besondere Bedeutung kommt im Kontext der Krankenhausfinanzierung und der Krankenhausabrechnung dem Medizin-Controlling zu.

Das mibeg-Institut Medizin bietet seit 1989 Weiter­bildungen, Symposien und Kongresse zu wichtigen Themenfeldern des Gesundheitswesens an. Mit seiner Ausbildung zum Medizin-Controller hat das mibeg-Institut Medizin bereits seit 1996 den vielschichtigen Berufsbildungsprozess des Medizin-Controllers innovativ mitbestimmt.

Das mibeg-Institut Medizin war das erste Weiter­bildungsinstitut in Deutschland, das eine entsprechende Konzeption entwickelt und realisiert hat und bietet seitdem diese Ausbildung kontinuierlich in ständig aktualisierter Form an. Über 1000 Absolvent/innen bestätigen den Erfolg dieser Weiterbildungsreihe.

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Anna Katharina Jansen, LL.M. (MedR)
 
Diese Frage verneinte das LSG Niedersachsen-Bremen in seiner Entscheidung vom 17.12.2021 (Az. L 16/4 KR 18/20). Das Krankenhaus hatte hier also einen Anspruch auf die streitige Vergütung.

Dem Klageverfahren zu Grunde lag die Klage des Krankenhauses für die Vergütung eines stationären Aufenthalts aus dem Jahr 2018. Nach Abrechnung des Aufenthalts leitete die beklagte Krankenkasse das Prüfverfahren ein. Prüfgegenstand war der OPS 8-981.1 ...

"Alles ist Gift, ausschlaggebend ist nur die Menge“

... leistet sich Deutschland ziemlich exklusiv einen Bürokratieschwerpunkt, der eng mit den historisch gewachsenen Strukturen auf der einen und dem seit nun fast 20 Jahren
leidenschaftlich datengestützt perfektioniertem DRG-Abrechnungssystem verbunden ist? ...

Thomas Wernitz, Fachanwalt für Medizinrecht, Bregenhorn-Wendland Partner

In seiner letzten Entscheidung zum Thema „Fallzusammenführung“ hat das Bundessozialgericht (BSG) am 27.10.2020 (B 1 KR 9/20 R) wie auch in den zuvor ergangenen Entscheidungen unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots gem. §§ 12, 70 SGB V weiterhin auf Basis des Rechtsregimes eines „fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens“ eine Beurlaubung des Patienten und damit eine Fallzusammenführung gefordert ...

Ab sofort vorbestellbar

Der neue Kodierleitfaden für die Kinder- und Jugendmedizin, Version 2022, kann ab sofort vorbe­stellt werden: Bestellformular

Er berücksichtigt die Deutschen Kodierrichtlinien Version 2022, den OPS Version 2022 und die ICD-10-GM Version 2022.

Wie in jedem Jahr werden die Kapitel angepasst bzw. komplett neu bearbeitet.

Der Versand wird nicht vor der 4. KW 2022 möglich sein, da der aG-DRG-Katalog 2022 mit den Definitionshandbüchern 2022 noch aussteht (Ersatzvornahme des BMG) und damit eine Verzöge­rung bei der Fertigstellung verbunden ist ...

Geriatrische Komplexbehandlung (OPS-Kodes 8-550* und 8-98a*)

Auslegungshinweise für geriatrische Komplexbehandlungen gemäß Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)

Die Medizinischen Dienste prüfen im Auftrag der Krankenkassen die Erfüllung der Voraussetzungen für die Kodierung geriatrischer Komplexbehandlungen im Krankenhaus gemäß OPS. Das KCG und die Gemeinschaft der Medizinischen Dienste haben hierzu Begutachtungshinweise entwickelt. Zur Erhöhung der Transparenz stellen wir nachfolgend eine Übersicht derjenigen Punkte zum Download zur Verfügung, zu denen dort nähere Hinweise erfolgt sind. Ab der Version 2007 wurden neben Auslegungshinweisen für die Geriatrisch frührehabilitative (stationären) Komplexbehandlung (OPS 8-550*) auch Auslegungshinweis für die Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung (OPS 8-98a*) erstellt ...

Ein Kommentar zum Interview vom obersten Chef der Betriebskrankenkassen, Herr Franz Knieps, mit der WELT. Knieps spricht von eine Maschinerie des Betrugs auf Seiten der Krankenhäuser. Seine offenkundig stimmungsmachenden Aussagen verhöhnen die alltägliche Arbeit im Krankenhaus...

Mit zunehmendem Alter kann es zu Verengungen des Wirbelkanals kommen - das geschieht durch Alterungsprozesse und Verschleiß. Infolgedessen haben die Nerven nicht mehr genügend Platz und werden eingeklemmt...