RA Dr. Florian Wölk

Auch aktuell wird noch über die Verjährung des Anspruches der Krankenhäuser auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF gestritten. Einige Gerichte habe dazu die Auffassung vertreten, dass für diesen Anspruch die kurze dreijährige Verjährungsfrist des § 195 BGB auch für den Anspruch aus § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF gelte (vgl. dazu SG Speyer, Urteil vom 10.06.2021 – S 17 KR 507/20 -).

Diesen Ansichten ist aber das LSG Nordrhein-Westfalen im Urteil vom 07.12.2022 (– L 10 KR 102/22 KH –) entgegengetreten und hat für die Ansprüche der Krankenhäuser auf die vierjährige Verjährungsfrist nach § 45 Abs. 1 SGB I abgestellt...

Im Jahr 2013 wurde eine Vergütungsregelung über das DRG-System mit bundesweiter Gültigkeit eingeführt, ein extrabudgetäres „Bluterentgelt“ (ZE20XX-97) und ein intrabudgetäres Zusatzentgelt für Gerinnungsfaktoren (ZE20XX98, Hinweis: XX steht für das entsprechende Jahr). Zweiteres wurde im Jahr 2018 in die 3 Zusatzentgelte ZE20XX-137, ZE20XX-138 und ZE20XX-139 differenziert

• ZE20XX-97 Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren.
• ZE20XX-137, ZE20XX-138, ZE20XX-139 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren.

Bei diesen Zusatzentgelten ist ab dem Jahr 2013 für alle Fälle mit Gabe von Gerinnungsfaktoren zu unterscheiden, ob es sich um eine angeborene / dauerhaft erworbene oder eine temporäre Gerinnungsstörung handelt. Mit den ergänzenden Informationen (aus der Kodierung, s. u.) ist es nun möglich, die betroffenen Fälle eindeutig einem der vier Zusatzentgelte für die Behandlung von Patienten mit bestimmten Blutgerinnungsfaktoren zuzuordnen.

Das Zusatzentgelt ZE20XX-97 dient der Vergütung von Fällen mit angeborenen und dauerhaft erworbenen Blutgerinnungsstörungen. Die Zusatzentgelte ZE20XX-137, ZE20XX-138 und ZE20XX-139 finden bei erworbenen Gerinnungsstörungen Anwendung...

Die angestellten Mediziner wollen es in diesem Frühjahr offenbar wissen: Diesmal ruft der Marburger Bund ihre Mitglieder in den Medizinischen Diensten zum eintägigen Streik auf. Die ärztlichen Kontrolleure sollen in Niedersachsen und dem Saarland am 19. April, in allen anderen Bundesländern am 25. April die Arbeit niederlegen...

„Kliniklandschaft unter der Lupe“ – so lautet der Titel des aktuellen Jahresberichts 2023.

Wir wird die Kliniklandschaft von morgen aussehen? Welche Strukturen sind für eine gute stationäre Versorgung von Nöten? Bund und Länder arbeiten derzeit intensiv an einer Krankenhausreform, die der Medizinischer Dienst Nordrhein unterstützt. Im Jahresbericht sind die Aspekte aufgeführt, die aus Sicht des Medizinischen Dienstes zum Gelingen der Reform wesentlich sind.

Christiane Brockerhoff | Rechtsanwältin | BDO

Kommt es bei einer Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V zu einer Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst, so hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 € zu zahlen, sofern die Prüfung nicht zu einer Minderung des Rechnungsbetrages führt (§ 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V). Dies gilt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, ein Prüfverfahren unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes einzuleiten (vgl. BSG, Urteil vom 22.6.2010, Az. B 1 KR 1/10 R). An dieser Rechtsprechung hält das Bundessozialgericht fest, wie eine aktuelle Entscheidung zeigt, in der es zwar nicht um eine fehlerhafte Abrechnung, jedoch um eine Pflichtverletzung des Krankenhauses ging (BSG, Urteil vom 07.03.2023, Az. B 1 KR 11/22 R)...

Die Einlage von Coils zur Behandlung eines Lungenemphysems entsprach im Jahr 2016 als neue Behandlungsmethode (noch) nicht dem gesetzlichen Qualitätsgebot. Ein evidenzgestützter Konsens einer großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute über diese Methode lag noch nicht vor. Auch fehlte ein entsprechender Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses. In Betracht kommt jedoch ein Vergütungsanspruch für Potentialleistungen aus § 137 c Abs. 3 SGB V ... BSG, Urteil vom 13.12.2022, B 1 KR 33/21 R ...

Der Medizinische Dienst Bund baut seine politische Vertretung in Berlin aus. Die Leitung des Bereichs hat Kerstin Macherey (44) inne.

Kerstin Macherey (44) hat ihre Tätigkeit als Leiterin Politik und Strategie am 1. April aufgenommen und wird vor allem im Vertretungsbüro des Medizinischen Dienstes Bund in Berlin tätig sein. Die Diplom-Volkswirtin ist seit vielen Jahren in der Gesundheits- und Pflegepolitik sehr gut vernetzt. Vor ihrer neuen Aufgabe beim Medizinischen Dienst Bund war sie seit 2013 Referentin Politik beim BKK Dachverband. Von 2004 bis 2013 nahm sie verschiedene Funktionen im Deutschen Bundestag wahr, zuletzt als Referentin für Gesundheitspolitik einer Regierungsfraktion.

Auf Anfrage müssen Kliniken der Krankenkasse die Dauer einer Krankenhausbehandlung medizinisch begründen. Sollte die Begründung versäumt werden, kann das Krankenhaus dann nach einer ergebnislosen Prüfung keine Aufwandspauschale mehr verlangen...

• Kontextfaktoren treffen nicht zu!
• Die Behandlung hätte ambulant erfolgen müssen.

Mit dieser Begründung weisen die Krankenkassen seit 15. Februar zunehmend Rechnungen für stationäre Behandlungen zurück. Kliniken können sich zu Recht beklagen, dass nicht genug Zeit war, um auf die gravierenden Änderungen im AOP-Vertrag nach §115b SGB V zu reagieren. Doch leider rettet das nicht die Erlöse. Dafür sind jetzt schnelles Handeln und langfristige Strategien nötig.

Der StrOPS-Report des Medizinischen Dienstes Sachsen präsentiert die Ergebnisse der Strukturprüfungen in Sachsens Krankenhäuser aus den Jahren 2021 und 2022. Zusätzlich ergab die ausgewertete Befragung der Mitarbeitenden der Krankenhäuser, dass die Herausforderung, ein neues Prüfsystem innerhalb kurzer Zeit einzuführen und umzusetzen, in kollegialer Zusammenarbeit gemeistert wurde...

kma-Podcast „Die Paragraphenreiter

In der aktuellen Podcast-Folge steht die neue Prüfverfahrensvereinbarung im Mittelpunkt. Welche Regeln und Fristen gelten beim Rechnungsprüfungsverfahren zwischen Medizinischem Dienst und Kliniken? Frank Sarangi und Vera Keisers haben die Antworten...

Seit Jahresbeginn gilt ein neuer Vertrag für ambulantes Operieren (AOP), der zahlreiche Eingriffsarten, die bislang stationär im Krankenhaus durchgeführt wurden, in den ambulanten Sektor verlagert. Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e.V. (DGIM) begrüßt Maßnahmen zur Ambulantisierung und Optimierung der Versorgung. Allerdings berücksichtigt der Vertrag in der Entscheidungsfindung für oder wider eine ambulante Behandlung unter anderem Kontextfaktoren sowie individuelle Wünsche der Patientinnen und Patienten unzureichend, kritisiert die Fachgesellschaft gemeinsam mit den internistischen Schwerpunktgesellschaften in einer aktuellen Stellungnahme...

Im Zuge der Überarbeitung des Begutachtungsleitfadens für die Version 2023 wurden wie jedes Jahr die begutachtungsrelevanten Neuregelungen des Fallpauschalenkatalogs 2023 in die entsprechenden Kapitel integriert. Zusätzlich wurden die Kapitel gestrafft, um die Anwenderfreundlichkeit zu verbessern...

Die Zi-Kodierhilfe, mit ihren individuellen Hilfen zur Nutzung einzelner ICD-Kodes, ist nach jährlichem ICD-10-GM-Update durch das BfArM mit aktualisiertem Datenbestand für das Jahr 2023 online unter als App für Android- und iOS-Geräte verfügbar...

Rechtsanwalt Friedrich W. Mohr | Fachanwalt für MedizinRecht

Die Kodierung von Prozeduren knüpft nach den Deutschen Kodierrichtlinien an den vom jeweiligen OPS-Kode definierten Eingriff an und nicht an das mit der Behandlung insgesamt verfolgte Ziel. Für die Kodierung ist maßgeblich, ob eine eigenständige Prozedur durchgeführt wurde oder lediglich eine Komponente einer anderen Prozedur. Dies richtet sich letztendlich nach den Regeln der ärztlichen Kunst für die Ausführung des jeweiligen, durch den OPS-Kode konkret definierten, Behandlungsverfahrens. BSG , Urteil vom 24. 01. 2023, AZ B 1 KR 6/22, R...