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Urteil des BSG vom 19.09.2013, Az.: B 3 KR 34/12 R

Das BSG hat sich erneut mit der Frage befasst, ob eine vollstationäre Behandlung auch bei einer kurzzeitigen Krankenhausbehandlung angenommen werden kann. Vorliegend hat das BSG dies bejaht ... [gelesen: hier]

Der Arztbrief als wichtiges Kommunikationsmittel wird in seiner Bedeutung für die Patientenversorgung in Forschung und Lehre nicht adäquat widergespiegelt ... [gelesen: hier] ... Komentar:  DRG-Orientierung ... [gelesen: hier]

Krankenkassen dürfen bei einem Aufenthalt von unter 24 Stunden nicht pauschal von einer ambulanten Therapie ausgehen - Bundessozialgericht (BSG) - 19. September 2013 (Az. B 3 KR 34/12 R) ... [gelesen: hier]

Eine Abrechnungsprüfung gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1, 2. Alt. SGB V ist nur bei festgestellten Auffälligkeiten zulässig – ein Rechtsmissbrauch der Krankenkasse liegt nur vor, wenn es eine Vielzahl von Abrechnungsfällen betrifft - Urteil des BSG vom 16.05.2013, Az.: B 3 KR 32/12 R ... [gelesen: hier]

Streitigkeiten um fehlerhafte Krankenhausrechnungen landen nicht selten vor Gericht. Der Gesetzgeber will es nun nicht mehr soweit kommen lassen. Neu zu etablierende Schlichtungsausschüsse auf Landesebene sollen schon im Vorfeld Konflikte zwischen Kassen und Kliniken entschärfen. Ob sich diese gesetzliche Regelung ohne Weiteres in die Praxis umsetzen lässt, zeigt der aktuelle "Blickpunkt Klinik". Der Newsletter erläutert zudem, warum die Abrechnungsprüfung im Krankenhaus gerechtfertigt und notwendig ist. Zur aktuellen Ausgabe: hier

Die im "Blickpunkt-Klinik" nur angerissen erwähnten Ergebnisse der

Frühjahrsumfrage 2013 - MDK-Prüfung in deutschen Krankenhäusern - Bestandsaufnahme 2012 - Trend 2013

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In einer Sondersitzung entschied der Verwaltungsrat mehrheitlich dem langjährige Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) Rheinland-Pfalz das Vertrauen zu entziehen ... [gelesen: hier und hier]

Hinter fest verschlossenen Türen wurden gestern die Machtverhältnisse im Verwaltungsrat austariert und über einen möglichen Nachfolger des Geschäftsführers Gundo Zieres spekuliert ... [gelesen: hier]

In einem internen Prüfbericht werden die Altersbezüge und das Gehalt des MDK-Chefs als deutlich zu hoch eingestuft und der Verdacht auf Untreue und Vorteilsnahme gegenüber früheren Mitgliedern des Verwaltungsrats geäußert ... [gelesen: hier und hier]

Frühjahrsumfrage 2013
MDK-Prüfung in deutschen Krankenhäusern - Bestandsaufnahme 2012 - Trend 2013

Nachdem die Teilnehmer unserer 7. Frühjahrsumfrage die sehr umfangreichen Detailergebnisse analysieren und diskutieren konnten, möchten wir nun auch der breiten Öffentlichkeit eine Zusammenfassung der Ergebnisse nicht weiter vorenthalten.

Teilnehmer

An der Umfrage 2013 haben sich 285 Kliniken aus 14 Bundesländern beteiligt. Die teilnehmenden Kliniken repräsentieren rund 93.200 Betten und 3,96 Millionen stationäre Patienten.

Prüfquoten

Die mittlere Prüfquote für Einzelfallprüfungen nach § 275 SBG V im Jahr 2012 beträgt 12,0% und liegt damit um -0,4% unter der Quote unserer Vorjahresumfrage. 13 Häuser melden eine Prüfquote bis 4,9 Prozent, 58 Kliniken bewegen sich in einem Prüfkorridor von 5,0 bis 9,9 Prozent, 160 Krankenhäuser  melden 10,0 bis 14,9 Prozent, 35 Kliniken liegen gar zwischen 15,0 und 19,9 Prozent und 19 Häuser über 20 Prozent. Kliniken in privater Trägerschaft melden mit 13,1 Prozent ein etwas höheres Prüfaufkommen als die Krankenhäuser in anderen Trägerschaften. Wie in unseren vorherigen Untersuchungen nimmt die Prüfquote mit der Spezialisierung und dem Versorgungsgrad der Krankenhäuser zu. Kliniken die zur Primärcodierung überwiegend Kodierfachkräfte einsetzen liegen 1,5% unter der Prüfquote von Häusern mit überwiegend ärztlicher Primärcodierung. Ebenso melden Kliniken mit überwiegend Inhouse-Prüfungsverfahren eine um 1,3% höhere Prüfquote gegenüber denen mit schriftlichem Prüfungsverfahren.

In allen Bundesländern finden neben und/oder anstatt des vom Gesetzgeber vorgesehenen MDK-Prüfungsverfahrens zunehmend (+12%) "direkte Fallbesprechungen" mit den Kostenträgern statt. 36% der teilnehmenden Krankenhäuser bestätigen mittlerweile dieses Verfahren mit einer durchschnittlichen Prüfquote von 19% der stationären Fälle (Median: 8,5%).

Damit liegt die nach Fallzahlen gewichtete Gesamtprüfungsquote für Krankenhausrechnungen im Jahr 2012 bei 21,0 Prozent.

Vier teilnehmende Krankenhäuser mussten sich im Jahr 2012 einer so genannten 17c Prüfung unterziehen.

Für das aktuelle Jahr 2013 stellen die Kliniken ein gleichbleibendes Prüfverhalten der Kostenträger fest (MW: +0,7%, Median: 0,0%).

Hinsichtlich der Prüfquoten der einzelnen Kostenträger ergibt sich eine Spannweite von 7,7% für die PKV bis 16,6% für die Knappschaft. Im oberen Mittelfeld platzieren sich ebenfalls die AOK (15,7%), die Barmer GEK (14,7%), die KKH (13,6%) und die DAK (13,1%).

Prüfgründe

Die Verpflichtung mit jeder MDK-Prüfungsanzeige einen konkreten Prüfgrund zu benennen erfüllen im Mittel 73% der Prüfanfragen.

Unangefochtener Spitzenreiter bei den Prüfgründen bleibt die Verweildauer. Die Kliniken geben als Top-Prüfgründe der Kostenträger die primäre Fehlbelegungsprüfung in Kombination mit Bezug auf die untere Verweildauer (MW: 43,18%) sowie die sekundäre Fehlbelegungsprüfung in Bezug auf die obere Verweildauer (MW: 19,3%) an. Dann folgen die Hauptdiagnosen-Kodierung (MW: 17,7%) und die korrekte Kodierung von Nebendiagnosen (MW: 15,7%).

Bei der Überprüfung der primären und sekundären Verweildauer zeigen sich aus Sicht der Kostenträger auch weiterhin beste Erfolgsquoten: 43% für Prüfungen in Bezug auf G-AEP und untere Grenzverweildauer und 27,2% in Bezug auf die obere Grenzverweildauer. Rund 16% der Prüfung auf korrekte Kodierung der Haupt- und Nebendiagnosen gehen ebenfalls zu Gunsten der Kassen aus.

MDK-Management

67,8% der Krankenhausrechnungsprüfungen war zum Umfragezeitpunkt bereits abgeschlossen und 32,2% weiterhin in Bearbeitung. Die Bearbeitungsquote entspricht damit den Vorjahreswerten. Kaum Unterschiede waren hinsichtlich der Klinikträgerschaft und des Versorgungsgrad es festzustellen. Dagegen konnten wie im Vorjahr mittels MDK-Inhouse-Prüfungsverfahren deutlich mehr Fälle abgearbeitet werden (80%) als im schriftlichen Prüfungsverfahren (64%).

Für die MDK-Fälle des Jahres 2011 meldeten die Kliniken noch 13,5% offene Prüfungen, für das Jahr 2010 noch 10,7% und für 2009 noch gut 4% nicht abgeschlossenen Fälle.

Der Einsatz von Kodierfachkräften zur Primärkodierung erfolgt insbesondere in Kliniken höherer Versorgungsstufen zunehmend häufiger. Ihr Anteil beträgt im Mittel nun bereits 80%. Dagegen stagniert der prozentuale Anteil von MDK-Inhouse-Prüfung bei rund 34%.

Die mittlere Dauer zwischen Rechnungslegung und dem Vorliegen eines 1. MDK-Gutachtens wurde von den Kliniken mit 140 Tagen (Median: 131, Min: 14, Max: 500) angegeben. Diesem 1. MDK-Gutachten wird im Mittel zu 23% mit einer Erfolgsquote von 45% widersprochen. Einem 2. MDK-Gutachten wird in 11% der Fälle mit einem Erfolg von 23% widersprochen.

Der mit der MDK-Prüfung entstehende Zeitaufwand im Krankenhaus ist im Mittel auf 66 Minuten pro Fall (Median:60, Min: 10, Max:180) angestiegen.

Die Aufwandspauschale bei abgeschlossenen MDK-Prüfungen „ohne Erlösminderung“ wird nur noch bei 78 Prozent der Fälle seitens der Kostenträger gezahlt (-5% gegenüber dem Vorjahr).

Erfolgsquoten

Von den bereits abgeschlossenen MDK-Prüfungen der teilnehmenden Kliniken erzielten die Kostenträger im Prüfungsjahr 2012 im Mittel bei 41,5% eine Erlösminderung. Das entspricht 2,1 Prozent mehr als in unserer Umfrage 2012. Frei-gemeinnützige Häuser (42,7%) müssen dabei nach unserer Analyse mehr Fälle abtreten als Häuser in Privater (40,8%) oder Öffentlich-Rechtlicher Trägerschaft (40,0%). Fachkrankenhäuser verlieren, wie im Vorjahr, 11,8% weniger Fälle als Maximal-Versorger. Bei überwiegend primärer Inhouse-Prüfung gehen mit 45,6% ebenfalls mehr Fälle verloren als im schriftlichem Prüfungsverfahren (40,5%).

Die Krankenhäuser verlieren im nach Fallzahl gewichteten Mittel 0,185 Bewertungsrelationen, respektive 498 Euro pro abgeschlossenen MDK-Prüfungsfall (berechnet auf die Bezugsgröße des InEK für den Fallpauschalenkatalog 2012 in Höhe von 2.687,16 €). Es zeigen sich Unterschiede bei der Trägerschaft (Privat > Frei-gemein > Öffentlich), beim Versorgungsgrad (Fach- > Maximal- > Schwerpunkt-, Grund-Regel-Versorger) sowie beim Kodier- und MDK-Management (Ärzte > Kodierfachkräfte und Schriftlich > Inhouse).

Der Erlösverlust pro stationären Fall beträgt zum Zeitpunkt der Umfrage für das Betrachtungsjahr Jahr 2012 im Mittel 46,23 Euro (berechnet auf die Bezugsgröße des InEK für den Fallpauschalenkatalog 2011 in Höhe von 2. 687,16 €).

Der mittlere Streitwert je MDK-Prüfungsfall ist gegenüber dem Vorjahr auf  0,482 Bewertungsrelationen (respektive 1.295,21 € bei Zugrundelegung des InEK-Bezugswertes von 2.687,16 €) abgesunken.

Sozialgerichtsverfahren

Erneut wurden lediglich 0,8% der MDK-Prüfungen an das Sozialgericht übergeben. Am klagefreudigsten zeigten sich Maximalversorger und Fachkrankenhäuser (1,2%).
Dagegen geben die Kliniken im Mittel erneut ein „Sozialgerichts-Potential“, von 7,9% an. Gemeint sind damit Prüffälle "mit einer Erlösminderung" die trotz vermeintlich guter Chancen wegen des zu erwartenden finanziellen und personellen Aufwands nicht einer sozialgerichtlichen Klärung zugeführt wurden.

Zusammenfassung

Legt man, mangels anderer Daten, die Ergebnisse unserer nicht repräsentativen Umfrage für eine Hochrechnung auf die bundesweite Krankenhausrechnungsprüfung zugrunde, so ergeben sich folgende Daten:

Von den rund 18,6 Millionen stationär behandelten Patienten wurden seitens der Krankenkassen nach eingehender EDV gestützter Vor-Prüfung rund 3,91 Millionen Krankenhausrechnungen (21%) als auffällig eingestuft und einer Rechnungsprüfung über den MDK oder im direkten Verfahren unterzogen. Davon sind 2,65 Mio. Prüfungen bereits abgeschlossen und 1,26 Mio. Verfahren weiter in Bearbeitung.

Von den abgeschlossenen Verfahren gingen 1,55 Mio. Prüfungen „ohne Erlösminderung“ zugunsten der Krankenhäuser aus. Rund 1,1 Mio. Prüfverfahren „mit Erlösminderung“ führten zu einer Rückzahlung von 1,316 Mrd. Euro an die Kostenträger (Bezugsgröße des InEK für den Fallpauschalenkatalog 2011 in Höhe von 2.687,16 €). Die Kostenträger zahlten an die Krankenhäuser für Fälle ohne Erlösminderung Aufwandspauschalen in Höhe von 362,7 Mio. Euro. Gut 102 Mio. Euro fällige Aufwandspauschalen wurden nicht gezahlt.

Unterstellt man schließlich für die noch offenen 1,26 Mio. Prüfungsverfahren die gleichen Konditionen so ergibt sich folgendes Gesamtbild: Von 18,6 Millionen Krankenhausrechnungen wurden 91,3% beanstandungsfrei gezahlt. Für 8,7% der Rechnungen ergibt sich eine Gesamtrückzahlung in Höhe von 1,941 Mrd. Euro, respektive 3,05% der Gesamtausgaben der GKV für Krankenhäuser. Aus Aufwandspauschalen erhalten die Kliniken 517,4 Mio. Euro, rund 150 Mio. Euro werden ihnen vorenthalten.

Abschließend bedanken wir uns ganz ausdrücklich bei den teilnehmenden Kliniken für das entgegengebrachte Vertrauen. Ebenso gilt der Dank Herrn B. Sommerhäuser (myDRG.de) und der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM) für Ihre Unterstützung.

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• Download PDF "Ergebnisübersicht 2007-2013": hier

Laut Entscheidung des Bundessozialgerichts (Az.: B 3 KR 21/12 R) können sich Krankenkassen für die Prüfung von Klinikrechnungen nicht ewig Zeit nehmen. Nach sechs Monaten (!!) soll alles geprüft sein ... [gelesen: hier]

Die Ergebnisse unserer diesjährigen Umfrage "MDK-Prüfung in deutschen Krankenhäusern - Bestandsaufnahme 2012 - Trend 2013" belegen das Dilemma:

Gerade 67,8% der Krankenhausrechnungsprüfungendes Jahres 2012 war zum Umfragezeitpunkt (Juni 2013) bereits abgeschlossen und 32,2% weiterhin in Bearbeitung. Für die MDK-Fälle des Jahres 2011 meldeten die Kliniken noch 13,5% offene Prüfungen, für das Jahr 2010 noch 10,7% und für 2009 noch gut 4% nicht abgeschlossenen Fälle ... [ hier ]

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 16.5.2013, B 3 KR 32/12 R

Krankenversicherung - Krankenhaus - stationärer Aufenthalt innerhalb der Grenzverweildauer - Auffälligkeit der Krankenhausrechnung - Einleitung eines Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - rechtsmissbräuchliches Prüfverhalten ... [gelesen: hier]

Vor rund zehn Jahren beauftragten elf der Medizinischen Dienste eine ehemalige Tochterfirma von Siemens eine Software zur Krankenhausrechnungsprüfung zu erstellen. Zwischenzeitlich haben die MDKs rund 23 Mio. Euro in eine Software investiert, die noch immer nicht funktioniert  ... [gelesen: hier]

Ein Krankenhaus ist verpflichtet, bei Leistungen nach dem AOP-Vertrag den Grund der stationären Aufnahme gegenüber den Krankenkassen anzugeben

Urteil des BSG vom 21.03.2013, Az.: B 3 KR 28/12 R  ... [gelesen: hier]

Das nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V fristgerecht eingeleitete Prüfverfahren muss in der Regel 6 Monate nach Zugang der vollständigen Krankenhausrechnung bei der Krankenkasse auch abgeschlossen sein ... [gelesen: hier]

Voraussetzung für eine Einzelfallprüfung durch die Krankenkasse ist das Vorliegen einer Auffälligkeit i.S.d. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V; die Rechnungsprüfung unterliegt auch vor Inkrafttreten des § 275 Abs. 1c SGB V dem Beschleunigungsgebot

Urteil des BSG vom 18.07.2013, Az.: B 3 KR 22/12 R ... [gelesen: hier]