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In einem Revisionsverfahren beim Bundessozialgericht wird ein Urteil zur Frage wie lange nach Abschluss einer Patientenbehandlung eine Krankenkasse mit Rechnungskorrekturen der Klinik rechnen muss ... [gelesen: hier]

Das Bundessozialgericht entscheidet diese Woche in einem Revisionsverfahren  u.a. die Fragen ob sich eine Krankenkasse das Versäumnis des MDK zur rechtzeitigen oder überhaupt nicht durchgeführten Prüfung zurechnen lassen muss ... [gelesen: hier]

Fortbildung des Regionalverbandes Süddeutschland: Abrechnungsprüfung im Krankenhaus unter Berücksichtigung der Rechtsprechung - Neuester Stand

Veranstalter: Regionalverband Süddeutschland der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling e.V

Datum: 03.12.2012

Veranstaltungsort: Klinikum Ingolstadt, Krumenauerstraße 25, 85049 Ingolstadt

Uhrzeit: 10:00 Uhr bis 17:00 Uhr

Die Teilnehmerzahl ist auf 80 Personen beschränkt. Wir bitten deshalb um baldige Anmeldung (hier).

Teilnahmegebühr: Für Mitglieder der DGfM ist die Fortbildung kostenfrei. Nichtmitglieder zahlen 150 EUR, Mitglieder der Verbände DVMD, SGfM, DKVC, ICV und gmds jeweils 100 EUR auf Nachweis der Mitgliedschaft.

Referenten:
Dr. Urich Hambüchen, Vorsitzender Richter am Bundessozialgericht Kassel: Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Abrechnungsprüfung im Krankenhaus - aktuelle Entscheidungen

Thomas Wolf, stellv. Leiter Geschäftsbereich III, Bayerische Krankenhausgesellschaft: Die aktuelle Entwicklung der Abrechnungsprüfungen aus Sicht der Krankenhäuser

Dr. Erwin Horndasch,Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling, Geschäftsbereichsleiter Risikomanagement und Berufspolitik: Die aktuelle Entwicklung der Abrechnungsprüfungen aus Sicht der Krankenhäuser

Martin Spegel, Leiter stationäre Versorgung, SIEMENS-Betriebskrankenkasse:
Die aktuelle Entwicklung der Abrechnungsprüfungen aus Sicht der Krankenkassen

Dr. Max-Peter Waser, stellv. Geschäftsführer, MDK Bayern: Abrechnungsprüfung unter Berücksichtigung der Rechtsprechung aus Sicht des MDK in der Praxis

Doreen Ende, Leiterin Krankenhaus-Kompetenzcenter Barmer-GEK: Abrechnungsprüfung unter Berücksichtigung der Rechtsprechung in der Praxis aus Sicht der Krankenkasse

Erika Raab, Klinikum Ingolstadt, Leiterin Medizincontrolling Klinikum Ingolstadt: Abrechnungsprüfung unter Berücksichtigung der Rechtsprechung in der Praxis aus Sicht des Krankenhauses

Im Rahmen der Veranstaltung ist deutlich Raum für Diskussionen mit den Referenten rund um das Thema "Abrechnungsprüfung / MDK-Verfahren" vorgesehen. Zur Vorbereitung der Veranstaltung bitten wir daher die Teilnehmer, häufige Fragen oder Probleme an Karin Greim, Sekretariat DGfM,  E-Mail-Anschrift Karin.Greim@medizincontroller.de zu übersenden, um gezielt auf diese Themen eingehen zu können.

Im November 2012 werden der 1. und der 3. Senat zwei große Entscheidungen zum § 275 SGB V, welcher die MDK-Prüfungen regelt, fällen. Zeitnah zur Urteilsverkündung bietet die DGfM ihren Mitgliedern an, sich aus erster Hand über die Inhalte zu informieren.

Bitte melden Sie sich zu der Veranstaltung online auf unserer Homepage an (hier). 

Frühjahrsumfrage 2012
MDK-Prüfung in deutschen Krankenhäusern - Bestandsaufnahme 2011 - Trend 2012

Nachdem die Teilnehmer unserer diesjährigen Frühjahrsumfrage die umfangreichen Detailergebnisse seit einigen Woche analysieren und diskutieren konnten, möchten wir nun auch der breiten Öffentlichkeit eine Zusammenfassung der Ergebnisse nicht weiter vorenthalten.

Teilnehmer

An der Umfrage 2012 haben sich 177 Kliniken aus 15 Bundesländern beteiligt. Die teilnehmenden Kliniken repräsentieren rund 55.400 Betten und 2,26 Millionen stationäre Patienten.

Prüfquoten

Die mittlere Prüfquote für Einzelfallprüfungen nach § 275 SBG V im Jahr 2011 betrug 12,4% und liegt damit um 1,2% über der Quote unserer Vorjahresumfrage. Nur 2 Häuser meldeten eine Prüfquote bis 4,9 Prozent, 29 Kliniken bewegten sich in einem Prüfkorridor von 5,0 bis 9,9 Prozent, 97 Krankenhäuser  meldeten 10,0 bis 14,9 Prozent, 43 Kliniken lagen gar zwischen 15,0 und 19,9 Prozent und 6 Häuser über 20 Prozent. Kliniken in privater Trägerschaft lagen mit 13,1 Prozent etwas über den anderen Krankenhäusern. Wie in unseren vorherigen Untersuchungen nimmt die Prüfquote mit der Spezialisierung und dem Versorgungsgrad der Krankenhäuser zu. Eine Abhängigkeit vom MDK-Management (Kodierung Ärzte vs. Kodierfachkräfte bzw. Inhouse- vs. schriftlichem Prüfungsverfahren) war nicht erkennbar.

In allen Bundesländern finden neben und/oder anstatt des vom Gesetzgeber vorgesehenen MDK-Prüfungsverfahrens "direkte Fallbesprechungen" mit den Kostenträgern statt. 23% der teilnehmenden Krankenhäuser bestätigen dieses Verfahren mit einer durchschnittlichen Prüfquote von 8% der stationären Fälle.

Damit lag die nach Fallzahlen gewichtete Gesamtprüfungsquote für Krankenhausrechnungen im Jahr 2011 bei 17,3 Prozent.

Ein teilnehmendes Krankenhaus musste sich im Jahr 2011 einer so genannten 17c Prüfung unterziehen.

Für das aktuelle Jahr 2012 melden die Kliniken einen deutlichen Anstieg der mittleren Prüfquote für Einzelfallprüfungen nach § 275 SBG V um 4,2% (Median: +0,3%).

Hinsichtlich der Prüfquoten der einzelnen Kostenträger ergab sich eine Spannweite von 7,1% für die PKV bis 15,8% für die Barmer GEK. Im oberen Mittelfeld platzieren sich ebenfalls die DAK (15,6%), die AOK (14,6%), die Knappschaft (13,3%) und die TK (13%).

Prüfgründe

Die Verpflichtung mit jeder MDK-Prüfungsanzeige einen konkreten Prüfgrund zu benennen erfüllten im Mittel 76% der Prüfanfragen.

Der mit deutlichem Abstand häufigste Prüfgrund war, wie bereits in den Vorjahresumfragen, die Verweildauer. Die Kliniken gaben als Top-Prüfgründe der Kostenträger die primäre Fehlbelegungsprüfung in Kombination mit Bezug auf die untere Verweildauer (MW: 41,8%) sowie die sekundäre Fehlbelegungsprüfung in Bezug auf die obere Verweildauer (MW: 17,9%) an. Dann folgen die Nebendiagnosen-Kodierung (MW: 16,7%) und die korrekte Kodierung von Hauptdiagnosen (MW: 15,6%).

Bei der Prüfungen der Verweildauer in Bezug auf G-AEP und unterer Grenzpunkt zeigten sich aus Sicht der Kostenträger mit 41,4% auch die besten Erfolgsquoten. Dagegen blieben  erfolgreiche Prüfungen der oberen Grenzverweildauer mit 21,5% und ganz besonders Prüfung auf korrekte Kodierung der Haupt- und Nebendiagnosen mit je 15% weit unter der durchschnittlichen Erfolgsquote.

MDK-Management

68,3% der MDK-Einzelfallprüfungen waren zum Umfragezeitpunkt bereits abgeschlossen und 31,7% weiterhin in Bearbeitung. Die Bearbeitungsquote lag somit 6,3 Prozent über der des Vorjahres. Kaum Unterschiede waren hinsichtlich der Klinikträgerschaft festzustellen. In Bezug auf den Versorgungsgrad  der Kliniken zeigen wieder die Schwerpunktversorger den höchsten (72%) und diesmal die Fach-KH den niedrigsten (63%) Bearbeitungsstand. Eine Abhängigkeit von der Höhe der Prüfquote bestand nicht. Dagegen konnten im MDK-Inhouse-Prüfungsverfahren deutlich mehr Fälle abgearbeitet werden (81%) als im schriftlichen Prüfungsverfahren (64%).

Für die MDK-Fälle des Jahres 2010 meldeten die Kliniken noch 17% offene Prüfungen, für das Jahr 2009 noch 10% und für 2008 noch fast 5% nicht abgeschlossenen Fälle.

Die Kodierung der Krankenhausfälle erfolgte insbesondere in Kliniken höherer Versorgungsstufen zunehmend häufiger durch Kodierfachkräfte (MW: 70%). Der Anteil der MDK-Inhouse-Prüfung ist um 4% auf 36% leicht angestiegen.

Die mittlere Dauer zwischen Rechnungslegung und dem Vorliegen eines 1. MDK-Gutachtens wurde von den Kliniken mit 120 Tagen (Median: 120, Min: 10, Max: 365) angegeben. Diesem 1. MDK-Gutachten wurde im Mittel zu 20% mit einer Erfolgsquote von 49% widersprochen. Einem 2. MDK-Gutachten wurde in 7% der Fälle mit einem Erfolg von 22% widersprochen.

Der mit der MDK-Prüfung entstehende Zeitaufwand im Krankenhaus wurde im Mittel mit 51 Minuten pro Fall (Median:48, Min: 30, Max:90) angegeben.

Die Aufwandspauschale bei abgeschlossenen MDK-Prüfungen „ohne Erlösminderung“ wurde bei 83 Prozent der Fälle seitens der Kostenträger gezahlt.

Erfolgsquoten

Von den bereits abgeschlossenen MDK-Prüfungen der teilnehmenden Kliniken erzielten die Kostenträger in 39,4% eine Erlösminderung. Das sind gut 2 Prozent weniger als in unserer Umfrage 2011. Private Träger (41,5%) mussten dabei nach unserer Analyse mehr Fälle abtreten als frei-gemeinnützige Häuser (37,4%) und Öffentlich-Rechtliche (39,7%). Fachkrankenhäuser verloren 14% weniger Fälle als Maximal-Versorger. Keine Unterschiede ergaben sich zwischen Inhouse- und schriftlichem Prüfungsverfahren.

Die Krankenhäuser verloren im nach Fallzahl gewichteten Mittel 0,193 Bewertungsrelationen, respektive 511 Euro pro abgeschlossenen MDK-Prüfungsfall (berechnet auf die Bezugsgröße des InEK für den Fallpauschalenkatalog 2011 in Höhe von 2.651,10 €). Es zeigten sich Unterschiede bei der Trägerschaft (Privat > Öffentlich > Frei-gemein), beim Versorgungsgrad (Fach- > Maximal- > Schwerpunkt-, Grund-Regel-Versorger) sowie beim Kodier- und MDK-Management (Ärzte > Kodierfachkräfte und Schriftlich > Inhouse).

Als neuen Benchmarkwert führen wir zusätzlich den Erlösverlust pro stationären Fall ein. Dieser betrug zum Zeitpunkt der Umfrage für das Betrachtungsjahr Jahr 2011 im Mittel 43,79 Euro (berechnet auf die Bezugsgröße des InEK für den Fallpauschalenkatalog 2011 in Höhe von 2.651,10 €).

Ebenfalls erstmalig fragten wir in unserer diesjährigen Umfrage nach dem Streitwert je MDK-Prüfungsfall. Dieser betrug 0,548 Bewertungsrelationen (respektive 1.452,80 € bei Zugrundelegung des InEK-Bezugswertes von 2.651,10 €).

Sozialgerichtsverfahren

Erneut wurden nur 0,6% der MDK-Prüfungen an das Sozialgericht übergeben. Am klagefreudigsten zeigten sich Kliniken in frei-gemeinnütziger Trägerschaft (0,9%) und Fachkrankenhäuser (1,2%).
Dagegen gaben die Kliniken im Mittel ein „Sozialgerichts-Potential“, von 8,2% an. Gemeint sind damit Prüffälle "mit einer Erlösminderung" die trotz vermeintlich guter Chancen wegen des zu erwartenden finanziellen und personellen Aufwands nicht einer sozialgerichtlichen Klärung zugeführt wurden.

Zusammenfassung

Legt man, mangels anderer Daten, die Ergebnisse unserer nicht repräsentativen Umfrage für eine Hochrechnung auf die bundesweite Krankenhausrechnungsprüfung zugrunde, so ergeben sich folgende Daten.

Von den rund 18 Mio. stationär behandelten Patienten wurden seitens der Krankenkassen nach eingehender EDV gestützter Vor-Prüfung rund 3,12 Mio. Krankenhausrechnungen (17,3%) als auffällig eingestuft und einer Rechnungsprüfung über den MDK oder im direkten Verfahren unterzogen. Davon sind 1,97 Mio. Prüfungen bereits abgeschlossen und 1,21 Mio. Verfahren weiter in Bearbeitung.

Von den. abgeschlossenen Verfahren gingen 1,09 Mio. Prüfungen „ohne Erlösminderung“ zugunsten der Krankenhäuser aus. 0,88 Mio. Prüfverfahren „mit Erlösminderung“ (4,9%) führten zu einer Rückzahlung von 1,01 Mrd. Euro an die Kostenträger (Bezugsgröße des InEK für den Fallpauschalenkatalog 2011 in Höhe von 2.651,10 €). Die Kostenträger zahlten an die Krankenhäuser für Fälle ohne Erlösminderung Aufwandspauschalen in Höhe von 270,98 Mio. Euro. 55,50 Mio. Euro fällige Aufwandspauschalen wurden nicht gezahlt.

Unterstellt man schließlich für die noch offenen 1,21 Prüfungsverfahren die gleichen Konditionen so ergibt sich eine Gesamtrückzahlung von Krankenhausrechnungsbeträgen in Höhe von 1,592 Mrd. Euro! Aus Aufwandspauschalen erhalten die Kliniken 428,4 Mio. Euro. Rund 88 Mio. Euro wurden den Krankenhäusern vorenthalten. Auf weitere 15,1 Mio. Euro Aufwandspauschale wurde seitens der Krankenhäuser beim direkten Prüfungsverfahren mit den Kostenträgern gleich freiwillig verzichtet.

Abschließend bedanken wir uns ganz ausdrücklich bei den teilnehmenden Kliniken für das entgegengebrachte Vertrauen. Ebenso gilt der Dank Herrn B. Sommerhäuser (myDRG.de) und der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM) für Ihre Unterstützung.

Download als PDF: hier

Biberach, den 17.10.2012                 

Michael Thieme & Joris Schikowski

• Ergebnisse MDK-Umfrage 2011 - hier       
• Ergebnisse MDK-Umfrage 2010 - hier   
• Ergebnisse MDK-Umfrage 2007 bis 2009 - hier        

Nein (!), meint Dr. Ulrich Hambüchen, Vorsitzender Richter am Bundessozialgericht in Kassel. Die Kliniken hätten oft mehr Rechte als gedacht ... [gelesen: hier]

Immer mehr Krankenhausmediziner kritisieren, dass die Krankenkassen aus reinen Spargründen zunehmend den Behandlungserfolg gefährden. ... [gelesen: hier]

Archiv "MDK" 
 

Urteil des Bundessozialgerichts vom 12.07.2012, Az.: B 3 KR 15/11
In einer Grundsatzentscheidung hat sich das BSG mit der Auslegung des Begriffes Verantwortungsbereich in § 2 Abs. 3 FPV 2008 befasst.

In einer Vielzahl von Rechtsstreitigkeiten war die Frage offen, ob auch unvermeidbare Komplikationen in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallen, sofern sie vor Ablauf der oberen Grenzverweildauer zur Wiederaufnahme eines Patienten führen.
 ... [gelesen: hier]

Bundessozialgericht Urteil vom 6.3.2012, B 1 KR 15/11 R

Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Verminderung der Fallpauschalenvergütung für stationäre Behandlung um Verlegungsabschlag bei nicht länger als 24 Stunden andauernder vorausgehender Behandlung - Auslegung der Fallpauschalenvereinbarungen ... [gelesen: hier]

Ausschlussfrist und Aufwandspauschale

Mit Urteil vom 16. Mai hat das Bundessozialgericht bestätigt, dass § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V eine Ausschlussfrist normiert.
Am selben Tag entschied das Bundessozialgericht zudem, dass die Aufwandspauschale auch dann abgerechnet werden kann, wenn die Krankenkasse das MDK-Prüfverfahren nach Erhalt ... [gelesen: hier]

Seit Einführung der Fallpauschalen werden die Krankenhäuser im zunehmenden Maße der Falschabrechnung mit „kriminellem Charakter“ beschuldigt. Unsere alljährlichen Untersuchungen zu den Ergebnissen der MDK-Prüfung in den Kliniken belegen jedoch genau das Gegenteil. Gut 96% der Krankenhausabrechnungen erfolgen völlig korrekt. Fast 70% der strittigen Rechnungsprüfungen sind allein der Verweildauerprüfung geschuldet und dienen somit der Kürzung bereits erbrachter stationärer Leistungen. Die Zahl der Widerspruchsverfahren steigt unaufhörlich. Die Bereitschaft der Kostenträger, die Aufwandspauschalen zu zahlen, sinkt. Die Hürden zur sozialgerichtlichen Klärung der Sachverhalte sind für viele Krankenhäuser leider unüberwindlich hoch und der Ruf nach Einrichtung einer Schiedsstelle bleibt ungehört.

Mit unserer sechsten Umfrage wollen wir mit Ihnen gemeinsam die Daten der MDK-Einzefallprüfungen im vollstationären DRG-Bereich aktualisieren, mit den Vorjahresergebnissen (2007 [Link: hier], 2008 [Link: hier], 2009 [Link: hier], 2010 [Link: hier] und 2011 [Link: hier]) vergleichen und neue Fragen unserer teilnehmenden Krankenhäuser beantworten.

Um den vielfältigen Wünschen unserer Teilnehmer gerecht zu werden, haben wir uns entschlossen die Umfrage 2012 in zwei Abschnitte zu teilen.

Im ersten Teil ("Grund-Fragebogen") finden Sie nahezu unverändert die Fragestellung aus dem Vorjahr. Es wurden lediglich kleine Begriffsänderungen zum besseren Verständnis vorgenommen. Im Bereich "MDK-Prüfgründe" wurden auf Vorschlag der Teilnehmer Kategorien sinnvoll zusammengefasst. Dabei interessieren neben dem Prüfaufkommen, die monetäre und inhaltliche Bewertung der Prüfergebnisse auf Bundes-, Landes und Trägerebene sowie detaillierte Analysen der Prüfgründe. Erneut gehen wir der Frage nach, inwieweit ggf. zwischen den Kostenträgern Unterschiede im Prüfverhalten bestehen. Unser Augenmerk gilt auch den sogenannten "direkten Fallbesprechungen" mit den Kostenträgern. Nachdem der größte Teil der MDK-Prüfungen der Jahre 2009 und 2010 abgeschlossen sein dürfte, werfen wir wieder einen Blick zurück und bitten deswegen nochmals um Ihre aktuellen "Mittelwerte der Casemixverluste pro abgeschlossen Fall" für diese Jahre.

Im zweiten Teil der Umfrage haben wir den Fragebogen für die "ambitionierten" Teilnehmer um zusätzliche Fragen ergänzt. Dabei geht es unter anderem um Fragen des Widerspruchverfahrens, Personalaufwendungen, die Aufwandspauschale und Altlasten vergangener Jahre. Außerdem erhalten Sie die Möglichkeit uns zusätzliche Hinweise, Kritiken oder Vorschläge für diese oder nächste Umfragen zu geben.

Zeit und Umfang der Frühjahrsumfrage 2012

Umfrageaktion: 25. Mai bis 10. Juli 2012
Datenauswertung: Juli 2011
Zeitaufwand Fragebogen: ca. 60 Minuten

Download: Fragebogen 2012

• Excel (Anleitung, Fragebogen, Beispiel - zip) -hier
• PDF - Anleitung (hier) - Fragebogen (hier) - Beispiel (hier)