Rechtswissenschaftler Prof. Dr. Ralf Köbel (Uni Bielefeld) zur Frage
"Wann die Grenze zum Abrechnungsbetrug überschritten sei"  ... [gelesen: hier]

Unabhängig davon, dass jeder echte Betrugsfall einer zu viel ist und deswegen streng geahndet werden muss, bleibt mir die Ableitung eines pauschalisierten Betrugsvorwurfs an alle deutschen Kliniken als Ergebnis einer "wissenschaftlichen" Untersuchung mit letztlich 46 konkreten Akten bei jährlich 18 Mio. stationären Patienten ein Rätsel ... Hier wäre es sicher hilfreich, endlich Ross und Reiter zu nennen!

M. Thieme

Unsere Leseempfehlung:

"Krankenhausabrechnung 2010 - Die Fakten"

... ohne wissenschaftlichen Anspruch, dafür mit aber mit hinreichend großen Zahlen für relevante Aussagen.

Beim Fuldaer Sozialgericht wurden im vergangenen Jahr 2.521 neue Verfahren eingeleitet, darunter mehrere Hundert Klagen eines Klinikums gegen Krankenkassen wegen der Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen ... [gelesen: hier]

Schade nur, dass das Klinikum nicht genannt ist, ich würde gern ein Präsentkorb schicken …

Der Medizinische Dienst habe bei 50% der Überprüfung Korrekturbedarf angemahnt. ... [gelesen: hier]

A.d.R.
Nach unseren Untersuchungen [Link: hier] liegen die Thüringer Kliniken bei der Prüfqoute mit 11,6% gering über dem Bundesdurchschnitt. In der Quote Rechnungsänderung zugunsten der Kostenträger sogar mit 41% um -0,6% unter den bundesdurchschnittlichen Werten. Insofern sind die Zahlen des Ministerium für uns nicht nachvollziehbar.

J. Schikowski & M. Thieme

Krankenhäuser wehren sich weiter gegen die Vorwürfe der Krankenkassen, sie würden falsch abrechnen ... [gelesen: hier]

Das Sozialgericht Fulda hat in seinem Urteil S 4 KR 75/10   zugunsten des Krankenhauses entschieden, das bereits das Einkreuzen von Blutkonserven die Nebendiagnose Anämie hinreichend begründet ... [gelesen: hier]

 

Krankenhausabrechnung 2010 - Die Fakten

Die Ergebnisse unserer Frühjahrsumfrage 2011 zum Thema:

MDK-Prüfung in deutschen Krankenhäusern - Bestandsaufnahme 2010 - Trend 2011

vorgetragen auf der Informationsveranstaltung der DKG "Krankenhausabrechnung im Fokus" am 10.10.2011 in Berlin

An der Umfrage haben sich 222 Kliniken aus 15 Bundesländern beteiligt. Das waren erneut 57 Kliniken mehr (35%) als bei der Frühjahrsumfrage 2010. Die teilnehmenden Kliniken repräsentieren rund 76.500 Betten (+21%) und 3,02 Millionen stationäre Patienten (+19%).

62% der MDK-Einzelfallprüfungen war zum Umfragezeitpunkt bereits abgeschlossen und 38% weiterhin in Bearbeitung. Die Bearbeitungsquote liegt somit 3,3 Prozent unter dem des Vorjahres. Kaum Unterschiede waren hinsichtlich der Klinikträgerschaft festzustellen. In Bezug auf den Versorgungsgrad  der Kliniken zeigen Schwerpunktversorger den höchsten (67%) und Grund- und Regel-Versorger den niedrigsten (60%) Bearbeitungsstand. Eine Abhängigkeit von der Höhe der Prüfquote besteht nicht. Dagegen konnten mittels MDK-Inhouse-Prüfungsverfahren (71%) deutlich mehr Fälle abgearbeitet werden als im schriftlichen Prüfungsverfahren (58%).

Die mittlere Prüfquote für Einzelfallprüfungen nach § 275 SBG V im Jahr 2010 beträgt 11,1% und liegt damit um 0,7% über der Vorjahresumfrage. 10 Häuser melden eine Prüfquote bis 4,9 Prozent, 86  Kliniken bewegen sich in einem Prüfkorridor von 5,0 bis 9,9 Prozent, 99 Krankenhäuser  melden 10,0 bis 14,9 Prozent, 22 Kliniken  liegen zwischen 15,0 und 19,9 Prozent und 5 Häuser über 20 Prozent. Kliniken in privater Trägerschaft liegen mit 12,0 Prozent durchschnittlich 1 Prozent über den anderen Krankenhäusern. Wie in den unseren vorherigen Untersuchungen nimmt die Prüfquote mit der Spezialisierung und dem Versorgungsgrad der Häuser zu. Kliniken mit überwiegender Inhouse-Prüfung und mit überwiegender Primärkodierung durch Ärzte zeigen tendenziell eine höhere Prüfquote.

Von den bereits abgeschlossenen MDK-Prüfungen der teilnehmenden Kliniken wurden im Mittel 41,6% zugunsten der Kostenträger entschieden. Das sind 1,5 Prozent weniger als in unserer Umfrage 2010. Private Träger (42,6%) müssen mehr Fälle abtreten als frei-gemeinnützige Häuser (40,4%) und öffentlich-rechtliche (41,7%). Fachkrankenhäuser verlieren 10% weniger Fälle als Maximal-Versorger. Werden die MDK-Prüfungen im Inhouse-Verfahren abgewickelt fällt die Entscheidung häufiger zugunsten der Kostenträger aus als im schriftlichen Prüfungsverfahren.

Die Krankenhäuser verlieren dabei im nach Fallzahl gewichteten Mittel 437 Euro pro abgeschlossenen MDK-Prüfungsfall (berechnet auf die Bezugsgröße des InEK für den Fallpauschalenkatalog 2010 in Höhe von 2.619,10 €). Es zeigen sich Unterschiede bei der Trägerschaft (Privat > Öffentlich > Frei-gemein), beim Versorgungsgrad (Fach- u. Maximal-Versorger > Grund-Regel- u. Schwerpunkt-Versorger) sowie beim Kodier- und MDK-Management.

Der mit deutlichem Abstand häufigste Prüfgrund bleibt, wie bereits in den Vorjahresumfragen, die Verweildauer. Die Kliniken geben als Top-Prüfgründe der Kostenträger die sekundäre Fehlbelegungsprüfung in Bezug auf die untere Verweildauer (MW: 29,4%, Median: 29,0%) und auf die obere Verweildauer (MW: 16,8%, Median: 15,0%) an. Dann folgen die korrekte Kodierung von Hauptdiagnosen (MW: 16,6%, Median: 14,0%), die primäre Fehlbelegungsprüfung (MW: 15,9%, Median: 13,0%) und die Nebendiagnosen-Kodierung (MW: 15,6%, Median: 14,0%).

Die überwiegende Überprüfung der primären und sekundären Verweildauer lässt sich eindeutig über die gute Erfolgsquote für die Krankenkassen erklären. So gehen 40,2% (Median:40,0%) der Fehlbelegungsprüfung in Bezug auf die untere Verweildauer, 25,3% (Median: 22,0%) der Prüfung auf obere Grenzverweildauer und 20,1% (Median:14,0%) primäre Fehlbelegungsprüfung zugunsten der Kostenträger aus. Knapp 20% der Prüfung auf korrekte Kodierung der Haupt- und Nebendiagnosen gehen ebenfalls zu Gunsten der Kassen.

Hinsichtlich der Prüfquoten der einzelnen Kostenträger ergibt sich eine Spannweite von 6,4% für die Berufsgenossenschaften bis 18,4% für die AOK. Im oberen Mittelfeld finden sich neben der AOK, die Barmer GEK (15,9%), die DAK (13,2%) und die TK (11,8%).

Lediglich drei Krankenhäuser mussten sich im Jahr 2010 einer so genannten 17c Prüfung unterziehen und nur 0,7 % der MDK-Prüfungen wurden an das Sozialgericht übergeben (Median: 0,1%, Max: 15%). Am klagefreudigsten zeigten sich Kliniken in frei-gemeinnütziger Trägerschaft (1,3%) und Fachkrankenhäuser (1,5%).

Wir erhielten in den letzten Jahren immer wieder den Hinweis, dass ein nennenswerter Anteil von Fallprüfungen unter Ausschluss des MDK im Sinne einer so genannten "direkten Fallbesprechungen" mit den Kostenträgern stattfinden. Erstmalig in diesem Jahr wollten wir auch dieser Frage nachgehen und erhoben deren Anteile.

In allen Bundesländern finden diese "direkten Fallbesprechungen" mit den Kostenträgern statt. allerdings mit sehr unterschiedlicher Ausprägung. Während in Nordrhein-Westfalen gut zwei Drittel der Krankenhäuser Abrechnungsfragen direkt mit den Kassen besprechen, sind es in Thüringen lediglich 8 Prozent der Kliniken. Häuser in frei-gemeinnütziger Trägerschaft gehen diesen Weg ebenfalls häufiger als Versorger in öffentlicher oder privater Trägerschaft. Im Durchschnitt werden 10% der Behandlungsfälle von den Kostenträgern hinterfragt. Bei den direkten Fallbesprechungen mit den Krankenkassen  werden im Mittel 40,2% (Median: 43%) zugunsten der Kostenträger entschieden.
Kaum Unterschiede sind dabei hinsichtlich der Krankenhausträgerschaft auszumachen. Wie im MDK-Prüfungsverfahren verlieren Fachkrankenhäuser mit 10,5% jedoch deutlich weniger Fälle als Maximal-Versorger (54,2%).

Die Kodierung der Krankenhausfälle erfolgte im Jahr 2010 zu 61% durch Kodierfachkräfte (Median: 70%) und zu 39% durch die Ärzte (Median: 30%). Krankenhäuser der Maximal- und Schwerpunktversorgung setzen mit rund 70% am häufigsten Kodierfachkräfte ein, gefolgt von Grund- und Regelversorgern (60%) und Fachkliniken mit 48%. Auch hinsichtlich der Trägerschaft zeigen sich leichte Unterschiede.

Die Einzelfallprüfungen finden lediglich zu 32 % als Inhouse-Prüfung statt (Maximal > Schwerpunkt > Fach > Grund-Regel Versorger). 68% der Prüfungen erfolgen im schriftlichen Prüfungsverfahren.

Für das aktuelle Jahr 2011 melden die Kliniken einen leichten Anstieg der mittleren Prüfquote für Einzelfallprüfungen nach § 275 SBG V um 1,5% (Median: +0,5%).

Zusammenfassung
Von den rund 18 Mio. stationär behandelten Patienten wurden seitens der Krankenkassen nach eingehender EDV gestützter Prüfung rund 2 Mio. Krankenhausrechnungen (11%) als auffällig eingestuft und dem MDK zur Überprüfung übergeben. Von diesen MDK-Prüfungen gehen:

• 0,3 Mio. zu Lasten der Notwendigkeit stationärer Behandlung
• 0,9 Mio. zu Lasten der Verweildauer der Patienten
• 0,6 Mio. zu Lasten der Kodierung von Diagnosen
• 0,2 Mio. zu Lasten sonstiger Dokumentation

Im Ergebnis der Prüfung werden 0,8 Mio. Rechnungen (4,6%) mit einem Gesamtbetrag von 875 Mio. Euro korrigiert.

Damit sind 95,4% der stationären Baehandlungsfälle korrekt abgerechnet.

Download der Präsentation: PDF

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das Krankenhaus 11/2011
DKG-Informationsveranstaltung
„Krankenhausabrechnungen im Fokus“ [gelesen: hier]

Deutsches Ärzteblatt
Streit um Krankenhausrechnungen: Der Gesetzgeber soll es richten [gelesen: hier]

Zum Download aller Vorträge der DKG Informationsveranstaltung "Krankenhausabrechnung im Fokus": hier

Reizthema MDK-Prüfungen
Kliniken wehren sich gegen unberechtigte Vorwürfe
DKG-Vorschlag für eine Neuregelung der Vorschriften zur Einzelfallprüfung nach §§ 275 ff. SGB V [gelesen: hier]

BDO AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft
Gutachten zum Abrechnungsverhalten deutscher Krankenhäuser sowie zu den Aufwendungen der Krankenhäuser aufgrund des Abrechnungsverfahrens ... [gelesen: hier]

Stellungnahme der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG) zur Öffentlichen Anhörung des Ausschusses für Gesundheit des Deutschen Bundestages - Ausschussdrucksache: 17(14)248(12) ... [gelesen: hier]

Michael Thieme
medinfoweb.de

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Der CDU-Bundestagsabgeordnete und Gesundheitspolitiker Dietrich Monstadt resümiert, das die Anhörung im Gesundheitsausschuss zu einer differenzierten Urteilsbildung beitragen konnte ... [gelesen: hier]

Wir freuen uns, dazu unseren Beitrag (hier) leisten zu können.

... Die untere Grenzverweildauer wandelt sich zunehmend zu einem Rabattierungsinstrument der Kassen, deren eigentlicher Zweck damit in sein Gegenteil verkehrt wird [gelesen: hier]

BDO Studie belegt seriöse Rechnungslegung der Kliniken - Kritik der Kassen an Krankenhausabrechnungen substanzlos und widerlegt

"Die Kritik der Krankenkassen an den Krankenhausabrechnungen kann endgültig als substanzlos und widerlegt bezeichnet werden." Mit diesen nachdrücklichen Worten fasste Georg Baum, Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), die Studie der BDO-Wirtschaftsprüfungsgesellschaft im Auftrag der DKG zusammen, deren Ergebnisse auf der DKG - Informationsveranstaltung "Krankenhausabrechnungen im Focus" vorgestellt wurden. ... weiter

Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes des GKV-Spitzenverbandes (MDS) zu den Vorschlägen der DKG zum Thema Krankenhausabrechnung ... [gelesen: hier]

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat entschieden, dass die Krankenkasse zur Zahlung bei unnötiger Krankenhausbehandlung verpflichtet ist, wenn die 6-Wochen-Frist nicht eingehalten wurde ... [gelesen: hier]

Eine Umstrukturierung des Systems der Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) stößt beim Verwaltungsrat des GKV-Spitzenverbandes auf Ablehnung ... [gelesen: hier]