Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes des GKV-Spitzenverbandes (MDS) zu den Vorschlägen der DKG zum Thema Krankenhausabrechnung ... [gelesen: hier]

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat entschieden, dass die Krankenkasse zur Zahlung bei unnötiger Krankenhausbehandlung verpflichtet ist, wenn die 6-Wochen-Frist nicht eingehalten wurde ... [gelesen: hier]

Eine Umstrukturierung des Systems der Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) stößt beim Verwaltungsrat des GKV-Spitzenverbandes auf Ablehnung ... [gelesen: hier]

Alle Jahre wieder entbrennt der Streit um die die Krankenhausrechnung ... [gelesen: hier]

Zur Behauptung des GKV-Spitzenverbandes, den Krankenkassen entstünden durch fehlerhafte Abrechnungen der Kliniken Schäden von bis zu 1,5 Milliarden Euro, erklärt der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Georg Baum: ... weiter

Fahrlässigkeit, über das Maß hinausgehende Erlösoptimierung oder gar systematische Falschabrechnung ... [gelesen: hier und hier]

Die Techniker Krankenkasse meldet, das jede zweite geprüfte rheinland-pfälzische Krankenhausrechnung im Jahr 2010 zu hoch berechnet wurde ... [gelesen: hier]

Die Krankenhausgesellschaft der Freien Hansestadt Bremen (HBKG) wist die Vorwürfe der Krankenkasse hkk entschieden zurück ... [gelesen: hier]

Nach Angaben der Bremer Krankenkasse HKK sind von rund 5.000 geprüften Klinikrechnungen aus dem Jahr 2010 fast 3.000 fehlerhaft ... [gelesen: hier]

Der Anteil der "Falschabrechnungen" kann nicht über vorselektierte MDK-Prfüngen hochgerechnet werden ... [gelesen: hier]

das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz hat heute eine Entscheidung des Sozialgerichts Koblenz vom 9.11.2010 aufgehoben und damit der beklagten Bahn-BKK Recht gegeben. (Aktenzeichen des LSG: L5 KR 246/10, Aktenzeichen der nun aufgehobenen Entscheidung: S3 KR 312/09.)

Strittig war Satz 2 des §3, Absatz 2 der Fallpauschalenverordnung ("Dauerte die Behandlung im verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24 Stunden, so ist im aufnehmenden Krankenhaus kein Verlegungsabschlag nach Satz 1 vorzunehmen").

Im konkreten Fall wurde eine Patientin nach unter 24stündiger Behandlung vom Krankenhaus A in das Gemeinschaftsklinikum K verlegt und dort vor Erreichen der mittleren Verweildauer der dann abgerechneten DRG wieder entlassen. Mit Verweis auf Absatz 2, Satz 2 des §3 der Fallpauschalenverordnung wurde vom Gemeinschaftsklinikum die ungekürzte DRG abgerechnet, d.h. kein Verlegungsabschlag vorgenommen.

Die Krankenkasse hat später den kurzen Aufenthalt im Krankenhaus A vom MDK prüfen lassen und nach §2 (3) der FPV mit einem dortigen Voraufenthalt über sieben Tage zu einem Abrechnungsfall zusammenfassen lassen.

Danach hat sie vom Gemeinschaftsklinikum die Kürzung der DRG-Abrechnung um einen Verlegungsabschlag in Höhe von rund 1000€ gefordert, weil der Aufenthalt im verlegenden Krankenhaus länger als 24 Stunden angedauert habe.

Während das Sozialgericht Koblenz die Sichtweise des Krankenhauses – mit "Behandlungsdauer" ist die tatsächliche Behandlungsdauer gemeint und nicht eine "Falldauer" – bestätigte, hat das Landessozialgericht auf Berufung der unterlegenen BKK nun entschieden, dass die Behandlungsdauer des (Abrechnungs-) Falles anzuwenden ist.

Die Revision ist zugelassen.

Für die Entscheidung, das Verfahren fortzusetzen, ist jedoch von Bedeutung, ob die beschriebene Fallkonstellation häufiger vorkommt. Für den Einzelfall würde der Aufwand den Streitwert übersteigen.

Aus diesem Grund bin ich sehr an Rückmeldungen interessiert, ob Sie dieses Problem kennen.

(Ich wurde heute informiert, dass es auch Kassen gibt, die bei Aufnahme von Patienten, die zuvor in teilstationärer Behandlung – rechnerische Behandlungsdauer ist dann ein Quartal – waren, einen Verlegungsabschlag verlangen. Das ist mir bisher unbekannt.)
Sobald die schriftliche Urteilsbegründung vorliegt, werde ich erneut berichten.

Die verhandelnde Kammer des LSG hat heute auch in zwei anderen Verfahren die Krankenkassensicht bestätigt, es ging einmal um die Definition des Begriffs "Verantwortungsbereich des Krankenhauses" aus §2, Abs. 3 der FPV (Ist ein postoperativ entstandenes Hämatom, das zur Wiederaufnahme führt, aber bei der ersten Entlassung noch nicht beschrieben war, eine vom KH zu verantwortende Komplikation?) und zum anderen um die Frage, ob eine onkologische Therapienebenwirkung eine Komplikation darstellt in Fällen, die vor der klarstellenden Neuformulierung des §2 (3) FPV, abgerechnet wurden.

Zu diesen Verfahren kann ich selbstverständlich keine Details nennen.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. med. Dietrich Tamm
Internist / Nephrologie
Medizin-Controlling

GEMEINSCHAFTSKLINIKUM KOBLENZ-MAYEN
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Klinik-Kompetenz-Bayern eG unterstuetzt die Aktion der Bayerischen Krankenhausgesellschaft, mit Klagen gegen den Vorwurf der Falschabrechnung vorzugehen

Weißenburg, 1. August 2011. Bayerische Krankenhaeuser werden fortlaufend mit uebertriebenen und voellig ueberzogenen Berichten zu Abrechnungsfehlern, Rechnungsmanipulation oder Betrug an den Pranger gestellt. Die Bayerische Krankenhausgesellschaft (BKG) wehrt sich gegen den Vorwurf der Falschabrechnung. Mit der BKG-Aktion, 1.400 Klagen gegen Rechnungskuerzungen bei den Sozialgerichten einzureichen, zeigen die bayerischen Kliniken den Krankenkassen die rote Karte.

„Die Klinik-Kompetenz-Bayern eG unterstuetzt diese Aktion in allen Punkten. So kann es nicht weitergehen“, erklaert  Dr. Alexander Schraml, Vorstand der Klinik-Kompetenz-Bayern eG (KKB). Es ist, so Schraml, hoechste Zeit sich gemeinsam mit der BKG gegen diese schweren sowie haltlosen Vorwuerfe zu wehren und Klagen gegen unberechtigte Rechnungskuerzungen der Krankenkassen einzureichen. Seitens der KKB werden ueber 100 Klagen eingereicht.

Stein des Anstoßes sind in der Regel Abweichungen bei der Beurteilung der stationaeren Behandlungsnotwendigkeit (primaere Fehlbelegung) oder Ueberziehungen der Verweildauer bei stationaeren Faellen (sekundaere Fehlbelegung). Finden aus Sicht der Krankenkassen primaere oder sekundaere Fehlbelegungen statt, sprechen sie von Abrechnungsfehler, Betrug oder Manipulation. Im Kern handelt es sich hier aber um einen oekonomischen Interessenskonflikt, also um Auslegungsdifferenzen, und keinesfalls um Betrug. „Die Kassen wollen vor allem eins: Kosten sparen - zu Lasten der Patienten, Kliniken wollen vor allem eins: korrekt medizinisch versorgen - zum Wohle der Patienten“, bringt KKB-Vorstand Juergen Winter den Konflikt auf den Punkt.

Typische Auslegungs-Faelle
Aktuell liegt die Pruefquote bei allen Krankenkassen insgesamt bei rund elf Prozent der stationaeren Behandlungsfaelle. Die AOK prueft rund 21 Prozent der stationaeren Faelle.
Sobald die Mindestverweildauer fuer einen Fall ueberschritten wird, gilt die Rechnung aus Sicht der Krankenkasse als falsch. In der Regel liegen Abweichungen durchschnittlich bei plus einem Tag. Aerzte moechten so eine „blutige“ Entlassung  verhindern und Komplikationen im Heilungsprozess minimieren.
Krankenkassen sprechen auch dann von Abrechnungsbetrug, wenn ein Patient mit schweren Vorerkrankungen, beispielsweise bei einer Darmspiegelung oder einer Leistenbruch-OP, sicherheitshalber fuer einen Tag stationaer aufgenommen wird. Diese Eingriffe, so die Vorgabe der Krankenkassen, sind ungeachtet der persoenlichen Konstitution der Patienten ausschließlich ambulant vorzunehmen. Bei jeder dritten ueberprueften Rechnung wurde die stationaere Behandlung als unnoetig bewertet. Die Kosten steigen bei einer stationaer durchgefuehrten Darmspiegelung mit einem Behandlungstag um rund 347 Euro.

Dieses Im-Nachhinein-Pruefen und -Beurteilen einzelner Behandlungsschritte beklagt Dr. med. Manfred Hausel, Aerztlicher Direktor der Kliniken Nordoberpfalz als nicht patienten- und sachorientiert.  Als Aerzte tragen wir das medizinische Risiko in dem Moment, wo der Patient von uns behandelt wird. Und dann, wenn alles gut gegangen ist, entscheidet der Pruefer im Nachgang, dieser oder jener Behandlungsschritt waere nicht notwendig gewesen. Dieses Pruefverfahren ist absurd. Medizinische Entscheidungen werden permanent in Frage gestellt.

Forderungen der KKB
Mit den Klagen, die wir als KKB im Zuge der BKG-Aktion einreichen, verbinden wir auch die Hoffnung, die Qualitaet der Zusammenarbeit zu verbessern. In erster Linie fordern wir, die Diskussionen zwischen Krankenkassen und Krankenhaeusern zu versachlichen und der Kultur des Misstrauens ein Ende zu setzen. Dazu ist es notwendig, die Pruef- und Widerspruchsverfahren zu entbuerokratisieren und zu verschlanken. Etabliert werden soll ein einheitliches Pruef- und Widerspruchsverfahren, das das gegenseitige Vertrauen foerdert und wegfuehrt von der schematischen Betrachtung nach Aktenlage in richtig oder falsch. Stattdessen soll das Pruefverfahren im Dialog wieder eingefuehrt werden.
Und: Im Zweifelsfall sollte die Sicherheit der Patienten und nicht das Diktat der Ausgabenreduzierung im Vordergrund stehen.

Klinik-Kompetenz-Bayern eG
Die Klinik-Kompetenz-Bayern eG (KKB) verfolgt als starker Verbund das Ziel, die Standorte der gemeinnuetzigen Kliniken in Bayern zu sichern. Ihr Anspruch ist es, gemeinnuetzige Kliniken so zu fuehren, dass diese wirtschaftlich solide, medizinisch kompetent und innovativ, in die Zukunft gerichtet agieren koennen. Im Kern soll die gemeinnuetzige wohnortnahe Patientenversorgung erhalten bleiben. Von dem Informations-, Erfahrungs- und Wissensaustausch profitieren die Mitglieder seit Jahren. Mit der Gruendung der Genossenschaft im Januar 2011 institutionalisieren die Klinikbetreiber diese Kooperation, ohne dass die Kliniken dabei ihre Selbstaendigkeit aufgeben.
Die Verbund-Kliniken betreuen rund 132.000 stationaere Patienten im Jahr – bei insgesamt 4.300 Betten, davon 218 Betten im Reha-Bereich. Insgesamt sind fast 9.800 Menschen dort beschaeftigt. Es existieren mehr als 1.000 Ausbildungsplaetze. Der Gesamtjahresumsatz liegt bei ueber 600 Millionen Euro.
Der nebenamtlich taetige Vorstand besteht aus Josef Goetz (Kliniken Nordoberpfalz), Dr. Alexander Schraml (Main-Klinik Ochsenfurt), Juergen Winter (Kliniken des Landkreises Weißenburg-Gunzenhausen).

Genossenschaftsmitglieder im Einzeln:
Kommunalunternehmen des Landkreises Weißenburg-Gunzenhausen | Krankenhausgesellschaft Bamberg | Klinikum Fuerth | Kreiskliniken in Neustadt/Aisch-Bad Windsheim | Kliniken Nordoberpfalz | Kliniken im Naturpark Altmuehltal | Haßberg-Kliniken | Kreisklinik Roth | Waldkrankenhaus St. Marien | Main-Klinik Ochsenfurt.

Geschaeftsstelle Klinik-Kompetenz-Bayern eG,  c/o Kommunalunternehmen Kliniken des Landkreises Weißenburg-Gunzenhausen, Krankenhausstraße 1, 91781 Weißenburg, Telefon: 09141 903-3080

Die bayerischen Krankenhäuser wehren sich vehement gegen den Vorwurf, sie würden den Krankenkassen überhöhte Rechnungen stellen. Die Bayerische Krankenhausgesellschaft (BKG) bezeichnete die Darstellung, dass nahezu jede zweite Krankenhausrechnung falsch sei als unwahr und kränkend. Die BKG kündigte an, dass die Kliniken sich künftig gegen unberechtigte Kürzungen ihrer Rechnungen wehren und ihre berechtigten Ansprüche vor Gericht durchsetzen werden. 1.400 Klagen gegen unberechtigte Rechnungskürzungen sind bereits auf dem Weg zu den Sozialgerichten.

BKG-Geschäftsführer Siegfried Hasenbein wies darauf hin, dass die Krankenkassen in Bayern derzeit rd. 11 % aller Krankenhausrechnungen nachprüfen. Bei 2,8 Mio. Krankenhauspatienten jährlich bedeute dies einen gigantischen Aufwand von ca. 300.000 Prüfverfahren. Der Anteil der gekürzten Rechnungen gemessen an der Gesamtzahl betrage 4 %. Die Behauptung, jede zweite Rechnung sei falsch, ist deshalb abwegig.

Die Krankenhäuser seien überzeugt, dass auch noch bei einem erheblichen Teil dieser 4 % die Kürzungen zu Unrecht erfolgten. Bislang hätten viele Kliniken den zeit- und kostenaufwendigen Weg von gerichtlichen Auseinandersetzungen vermieden, doch künftig werde man die Ansprüche durchsetzen.

Als irreführend bezeichnet die BKG die Darstellung der Krankenkassen, dass die Komplexität des Abrechnungssystems häufigster Anlass für fehlerhafte Rechnungen sei.
Das komplexe Vergütungssystem hätten die Krankenkassen bei ihren Prüfaufträgen gar nicht im Blick, betont Hasenbein. Vielmehr würden sie Monate nach der Akutbehandlung die Notwendigkeit der im Krankenhaus erbrachten Leistungen in Abrede stellen.

Heftig kritisieren die Kliniken, dass die Kassen den Weg des Dialogs verlassen haben. Strittige Fälle seien bisher zwischen Krankenhausärzten und Prüfärzten diskutiert worden. Diesen Weg hätten die Kassen verlassen. Ohne Kontakt mit dem Krankenhaus werde nur noch anhand schriftlicher Unterlagen vom „grünen Tisch aus“ geprüft.

Der Grund ist für Hasenbein klar: „Das Ziel ist möglichst viele Rechnungskürzungen. Aus der Anonymität heraus ohne fachlichen Austausch mit dem Krankenhaus lässt sich dies leichter erreichen“. Der Krankenhausarzt habe keine Möglichkeit mehr, darzulegen, warum er zum Zeitpunkt der Akutbehandlung bestimmte Leistungen für notwendig erachtet habe. Nach Angaben der BKG erhöht sich der Anteil der gekürzten Rechnungen nach der Umstellung des Prüfverfahrens in den Krankenhäusern um 50 - 70%.
Besonders übel stößt den Krankenhäusern auf, dass die Vorgabe, die Ausgaben zu minimieren, dominiere und medizinische Erfordernisse sowie die individuellen Bedürfnisse des Patienten immer mehr in den Hintergrund geraten.

„Die ins Feld geführten Argumente der Krankenkassen können die Kliniken oft medizinisch nicht vertreten und gegenüber ihren Patienten nicht verantworten“,
so Hasenbein.

Er betonte, dass sich die BKG und die Krankenhäuser in zahllosen Gesprächen um ein sachgerechtes und objektives Vorgehen bemüht hätten. Das bewährte Verfahren mit dem fachlichen Austausch zwischen Krankenhaus und Prüfern beizubehalten, wäre ein wichtiges Element dazu gewesen. Angesichts der nun eingeschlagenen Vorgehensweise der Krankenkassen bleibe den Krankenhäusern aber keine andere Möglichkeit als der Klageweg, um ihre Position einzubringen.

Das ausführliche Statement von Geschäftsführer Siegfried Hasenbein bei der Pressekonferenz sowie dokumentierte Einzelbeispiele finden Sie auf unserer Homepage ... hier

Dem MDK-Arzt über die Schulter geschaut ... [gelesen: hier]

Dies sei dies der bislang höchste Betrag, der von bayerischen Krankenhäusern nach Rechnungsprüfung zurück gezahlt wurde ... [gelesen: hier]