Ein Krankenhaus muss für den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale keine gesonderte Begründung abgeben, auch wenn es sich bei der ursprünglichen Behandlung um einen Eingriff aus dem AOP-Katalog gehandelt hat. Die etwaige Begründungspflicht hat zwar zur Folge, dass die Abrechnung des Krankenhauses nicht fällig wird und die Prüffristen des § 275 SGB V nicht zu laufen beginnen. Sie stellt aber keine Voraussetzung für den Anspruch aus § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (a.F.) dar.

SG Detmold, Urteil vom 08.11.2021, S 16 KR 2320/21

zur immer wieder aufkommenden Forderung der Krankenkassen, dass auch beim Zahlungsanspruch der Aufwandspauschale eine gesonderte Begründungspflicht erforderlich sei, hat das Sozialgericht Detmold nun klar zugunsten der Krankenhäuser Stellung bezogen. Hierbei handelte es sich bei der zugrundeliegenden Behandlung um einen Eingriff aus dem AOP-Katalog...

RA Dr. Florian Wölk

Aktuell beschäftigen sich mehrere Gerichte mit der Frage, welche formalen Voraussetzungen an die Mitteilung der abschließenden Entscheidung über das Ergebnis des Prüfverfahrens nach § 8 PrüfvV (2016) zu stellen sind.

Eine aktuelle Entscheidung des Sozialgerichts Duisburg vom 12.09.2022 (– S 17 KR 2145/21 KH –) stellt dabei strenge Anforderungen an den Inhalt der abschließenden Mitteilung, was auf Seiten der Krankenkassen zu einem Verlust etwaiger Erstattungsansprüche führen kann...

Vor kurzem wurde die Online-Datenbank des „DRG-Praxiswissen und Kodierhandbuch Geriatrie“ zum ersten Mal auch unterjährig aktualisiert. "Wir freuen uns, somit die Änderungen in der Version 2022, die neueste geriatriespezifische Rechtsprechung, die ersten Gerichtsentscheidungen zur Strukturprüfung und die aktuellen Entscheidungen des Schlichtungsausschusses praxisnah präsentieren zu können"...

Frankfurt am Main. Nachdem die jährliche Fachtagung der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling Corona-bedingt in den vergangenen beiden Jahren rein digital ablief, trafen sich in diesem Jahr wieder Medizincontroller, Klinikgeschäftsführer, Verbandsleiter sowie weitere Führungskräfte und Abrechnungsspezialisten aus der Praxis in Präsenz. Über 300 Teilnehmer kamen in dem Platinum-Saal des Marriott-Hotels in Frankfurt zusammen, knapp 220 schalteten sich online zur Hybridveranstaltung dazu...

Krankenhäuser dürfen Leistungen ihres Versorgungsauftrags nicht regelmäßig an Dritte übertragen. Das heißt: Das Krankenhaus muss über die Ausstattung verfügen, um diese Leistungen selbst erbringen zu können...

Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses nach §19 KHG finden grundsätzlich nur Anwendung auf zukünftige Behandlungsfälle. Ausnahme hiervon sind Krankenhausabrechnungen, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung  Gegenstand einer Prüfung durch den MD nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind. Diese Ausnahmeregelung gilt nicht, wenn die Krankenkasse dem Krankenhaus bereits ihre leistungsrechtliche Entscheidung mitgeteilt hat; in diesem Fall sind die Abrechnungen nicht mehr Gegenstand einer Prüfung durch den MD...

BSG, Urteil vom 22.06.2022, B 1 KR 31/21 R

Seit Jahren wird mit Fallzusammenführungen aus „wirtschaftlichen Gründen“ gekämpft. Auch nach der Installation eines neuen Vorsitzenden für den 1. Senat BSG hat sich das nicht geändert, wie ein Urteil aus 2020 zeigt. Nun hat sich der Senat in einem neueren Urteil erneut mit dem Thema befasst und an einigen Punkten präzisiert...

Das Bundessozialgericht fordert in der stetigen Rechtsprechung, dass die Vergütungsregeln streng nach ihrem Wortlaut ausgelegt werden müssen. Auch im Rahmen der Kodierung des akuten Nierenversagens (N17.-) führt dies zu unterschiedlichen Interpretationen. Das SG Halle (Saale) musste sich jüngst zu der Frage positionieren...

Die in der Sitzung des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG vom 21.09.2022 getroffene Entscheidung zu dem Verfahren S20220010 „Klärung: Notwendigkeit einer täglichen art. oder kap. Blutgasanalyse zur Berechnung von Beatmungsstunden“ stellen das InEK Ihnen hiermit mit der Begründung zur Verfügung...

Fallbegleitendes Kodieren und MD-Management im Katholischen Krankenhaus Hagen

Das Katholische Krankenhaus Hagen gehört zu Tiplus treuesten Kunden seit der ersten Stunde. Daher freuen wir uns sehr, dass wir nach sechs Jahren erfolgreicher Zusammenarbeit, gemeinsam einen Anwender:innen-Bericht auf den Weg gebracht haben. Bereits früh erkannte das Katholische Krankenhaus Hagen die Potentiale der fallbegleitenden Kodierung, begann die internen Abläufe danach auszurichten und MOMO als Unterstützung in den Arbeitsalltag seiner Fallmanager:innen zu integrieren. Eine konsequente Fallbegleitung kann sowohl die Qualität der Dokumentation als auch die Wirtschaftlichkeit einer Klinik maßgeblich verbessern. Sie ermöglicht eine lückenlos dokumentierte und korrekt kodierte Abrechnung sowie eine bessere Steuerung und Optimierung des Verweildauermanagements. Die Kodierfachkräfte in Hagen nutzen MOMO zudem für ein konsequentes MD-Management...

Prüfung von OPS-Strukturmerkmalen nach § 275d SGB V in Verbindung mit § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V (StrOPS-RL)

Im Zuge der aktualisierten StrOPS-Richtline 2022 hat der Medizinische Dienst den dazugehörigen Begutachtungsleitfaden angepasst 

Folgende Änderungen sind erfolgt: 

• neue Gliederung der Antragsarten wurde übernommen. Die
• neue Antrags- und Prüfungsarten, insbesondere das zweizeitige Prüfverfahren mit einer Planungsprüfung und einer anschließenden Strukturprüfung, werden anhand ergänzender Hinweise sowie praktischer Beispiele erläutert.
• Zur Veranschaulichung von Gemeinsamkeiten und Unterschieden der Prüfverfahren wurden neue Tabellen aufgenommen...

Dabei gilt folgender Potentialmaßstab:

1. muss es sich um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung handeln,
2. darf keine andere Standardbehandlung verfügbar sein und
3. muss die Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten.

BSG, Urteil vom 26.04.2022, B 1 KR 20/21 R

Entscheidungsgründe

Zunächst stellt das BSG fest, dass der Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit einer Liposuktion nicht durch einen Beschluss des GBA von vornherein aus dem GKV Leistungskatalog ausgeschlossen ist. Allerdings...

RA Dr. Florian Wölkam 

Aktuell sind noch zahlreiche gerichtliche Verfahren um die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF (nunmehr § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V) anhängig, wobei insbesondere strittig ist, ob entsprechende Ansprüche des Krankenhauses nicht bereits verjährt sind. Die Verjährung der Ansprüche auf Zahlung der Aufwandspauschale ist dabei von den Gerichten sehr unterschiedlich bewertet worden.

In einer aktuellen und lesenswerten Entscheidung des SG Stralsund vom 26.08.2022 (- S 3 KR 191/21 -) hat das Gericht sich sehr intensiv mit der Frage der Verjährung und der Fälligkeit des gesetzlichen Anspruches nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V auseinandergesetzt...

Christiane Brockerhoff, Rechtsanwältin, BDO

Mit Urteil vom 26.04.2022 (Az. B 1 KR 15/21 R) entschied das BSG, dass Krankenhäusern bei der Ausgliederung medizinischer Bereiche Grenzen gesetzt sind (s. dazu LEGAL NEWS GESUNDHEITSWIRTSCHAFT Nr. 5/2022 und BDO LEGAL INSIGHTS).

Das Krankenhaus dürfe wesentliche der vom Versorgungsauftrag umfassten Leistungen (hier: Strahlentherapie) nicht regelmäßig und planvoll auf Dritte auslagern, so das Gericht. Wesentlich seien dabei alle Leistungen, die in der ausgewiesenen Fachabteilung regelmäßig notwendig seien - mit Ausnahme unterstützender und ergänzender Leistungen. Über einen – auf den ersten Blick – sehr ähnlich gelagerten Fall hatte jetzt das LSG Hamburg zu entscheiden (Urteil vom 23.06.2022, Az. L 1 KR 60/21), welches zu einem für die Krankenhausseite durchaus erfreulichen Ergebnis gelangte...