B 1 KR 35/20 R | Bundessozialgericht, Entscheidung vom 10.03.2022

Zur erneuten Verhandlung und Entscheidung wird die Sache an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Die zulässige Revision des klagenden Krankenhauses ist begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Das LSG verneinte den Vergütungsanspruch des Krankenhauses - weder die für die Kodierung der abgerechneten Beatmungsstunden erforderliche Gewöhnung des Versicherten an die maschinelle Beatmung, noch der Einsatz einer Methode der Entwöhnung konnte nachgewiesen werden...

1. Die Gewöhnung an die maschinelle Beatmung iSd DKR 1001h setzt die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit voraus, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können. Hierfür genügt nicht, dass die Beatmung als solche medizinisch notwendig ist. Nicht erforderlich ist eine Adaption des Patienten an den Respirator oder eine beatmungsbedingte Schwächung der Atemmuskulatur.
2. Die Entwöhnung setzt neben der vorbeschriebenen Gewöhnung ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der Abhängigkeit von der maschinellen Beatmung voraus.
3. Die Amtsermittlungspflicht des SG verlangt, dass nicht nur auf die Patientendokumentation zurückgegriffen wird. Bestehen nach Auswertung und Bewertung der Patientendokumentation noch Zweifel, muss das SG den Sachverhalt ergänzend aufklären, etwa durch Vernehmung der behandelnden Ärzte und der behandelten Versicherten.

BSG Urteil vom 10.03.2022, B 1 KR 35/20 R ...

Was kann es? Was verbessert es? Und was kann es nicht?

Unter den meisten Medizincontrollern gilt die Vor-Ort-Prüfung von Behandlungsfällen durch den MD als der golden standard der Fallprüfungen. In den vergangenen Jahren erlebten
wir einen regelrechten Druck zur Prüfung auf Basis der Aktenlage. Hier hat die Coronapandemie durch den Paradigmenwechsel in Bezug auf digitales Arbeiten eine Veränderung zementiert, die die Krankenhäuser sich so wohl nicht gewünscht haben...

Für die Prüfquotenüberwachung durch die Medizinischen Dienste bildet die fachliche Grundlage die „Festlegung des GKV-Spitzenverbandes über die näheren Einzelheiten zur bundeseinheitlichen quartalsbezogenen Auswertung gemäß § 275c Absatz 4 SGB V“. Die Umsetzung erfolgt über die bundeseinheitliche Softwarekomponente für den elektronischen Datenaustausch zwischen Medizinischen Diensten und Krankenkassen.

Die wichtigsten Fragestellungen aus der Perspektive der Medizinischen Dienste im Kontext der Prüfquotenüberwachung bildet ein Katalog des "Medizinischen Dienstes Bund" ab...

Die aktualisierte Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL)“ zur Beantragung von OPS-Strukturprüfungen für Leistungen im Jahr 2023 befindet sich derzeit noch im Genehmigungsverfahren des Bundesgesundheitsministeriums (BMG). Die Richtlinie wird nach der Genehmigung auf dieser Seite veröffentlicht.

Um die Krankenhäuser bei der Vorbereitung der fristgerechten Beantragung von OPS-Strukturprüfungen für 2023 zu unterstützen, veröffentlicht der Medizinische Dienst Bund die Anlagen der Richtlinie 2022 vorab. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass die vorabveröffentlichten Anlagen unter dem Vorbehalt der Genehmigung der Richtlinie und ihrer Anlagen durch das BMG stehen. Die Vorabveröffentlichung dient insoweit der Förderung der Kooperation zwischen den Medizinischen Diensten und den Krankenhäusern.

Die ausfüllbaren Anträge und Selbstauskunftsbögen finden die Krankenhäuser ab Dienstag, den 24. Mai 2022 (12 Uhr) bei dem für sie zuständigen Medizinischen Dienst über die gemeinsame Internetseite www.medizinischerdienst.de ...

Der Antrag zum anhängigen Verfahren S20220009 "Beatmungsstunden OPS 8-718.8 bzw. 8-718.9 (ZE2022-190)" ist beim Bundesschlichtungsausschuss verfügbar

Vor allem fehlendes Personal hat nach einem Bericht des Medizinischen Dienstes zu den stattgehabten Strukturprüfungen in Krankenhäusern im Rheinland zu Mängeln geführt...

Anna Katharina Jansen, LL.M. (MedR)

Am 26.04.2022 entschied der 1. Senat (Az. B 1 KR 14/21 R) erneut über die Frage der Fallzusammenführung unter dem Gesichtspunkt des sog. fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens und hielt an seiner diesbezüglichen Rechtsprechung ausdrücklich fest. Danach sind zwei Behandlungsfälle als ein Behandlungsfall nach den aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot abgeleiteten Grundsätzen des sog. fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens abzurechnen, auch wenn die Fallpauschalenvereinbarung für diesen Fall keine Fallzusammenführung vorsieht...

Rechtsanwalt Friedrich W. Mohr
 
B 1 KR 35/20 R | Bundessozialgericht, Urteil vom 10.3.2022

1. Eine Entwöhnung von der maschinellen (künstlichen) Beatmung setzt die Feststellung voraus, dass eine Gewöhnung eingetreten ist und eine Methode der Entwöhnung angewandt wurde.
2. Eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung setzt nach der Rechtsprechung des BSG „die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können“ voraus...

In zwei Entscheidungen vom 26.04.2022 hat das BSG seine Rechtsprechung zum sog. wirtschaftlichen Alternativverhalten präzisiert. Derzeit liegen beide Entscheidungen nur als Terminsbericht vor. In einer der Entscheidungen wurde klargestellt, dass einem Krankenhaus für eine nicht notwendige stationäre Behandlung unter dem Gesichtspunkt des wirtschaftlichen Alternativverhaltens ein Vergütungsanspruch zustehen kann...

Update 2022 – Stand 25.03.2022 

Verbindliches Regelwerk für die Verschlüsselung von Krankenhausfällen sind die Deutschen Kodierrichtlinien und die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik. Die Kodierempfehlungen stellen das Ergebnis eines fortlaufenden Diskussions- und Abstimmungsprozesses innerhalb der Gemeinschaft der Medizinschen Dienste dar. Die Kodierempfehlungen werden regelmäßig erweitert und aktualisiert. Ziel dieser Kodierempfehlungen ist eine bundesweit einheitliche Kodierung. Die Veröffentlichung fördert die Transparenz bezüglich der Begutachtungen des Medizinischen Dienstes und schafft damit mehr Verfahrenssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen.

Beim Update 2022 der SEG 4-Kodierempfehlungen hat die Sozialmedizinische Expertengruppe „Vergütung und Abrechnung“ (SEG 4) der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste 17 Kodierempfehlungen inhaltlich geändert und 12 Kodierempfehlungen redaktionell angepasst...

KU Umfrage zu den Abrechnungsprüfungen in den Kliniken durch den Medizinischen Dienst

Die Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern ist durch die konfliktbeladenen Abrechnungsprüfungen geprägt. Die Prüfquote für Einzelfälle wurde vom Gesetzgeber auf 12,5 % beschränkt. In der Pandemie wurde die Prüfquote vorübergehend auf 5 % reduziert, um den Krankenhäusern Bürokratie zu ersparen.

Es gibt jedoch vermehrt Rückmeldung zu einem Stimmungsbild in den Kliniken, dass sich Abrechnungsprüfungen wegen Beanstandung durch den Medizinischen Dienst massiv häufen. Derzeit liegen jedoch keine konkreten Zahlen vor, um eine „künstlich“ hohe Prüfquote zu beziffern.

Die KU Umfrage dient einer objektiven Datenerhebung der Prüfquote und der finalen Beschlüsse, um eine Diskussionsgrundlage zu schaffen. Die Ergebnisse der Umfrage werden im Rahmen des KU Specials zum Thema Medizincontrolling (Ausgabe 9/2022) veröffentlicht.

Nehmen Sie hier an der Umfrage teil!

Podcast „Die Paragraphenreiter“

In der aktuellen Podcast-Folge steht die neue Prüfverfahrensvereinbarung im Mittelpunkt. Welche Regeln und Fristen gelten beim Rechnungsprüfungsverfahren zwischen Medizinischem Dienst und Kliniken? Frank Sarangi und Vera Keisers haben die Antworten...

Immer häufiger wird das Sozialgericht in Münster durch sogenannte Krankenhausabrechnungsverfahren belastet. „2021 hatten wir eine exorbitante hohe Anzahl an solchen Fällen“, sagt Sozialgericht-Präsident Ulrich Scheer. 2021 waren rund 3.000 Klagen von Krankenhäusern oder den Krankenkassen in Bezug auf Abrechnungen beim Gericht eingegangen...