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Schon in der vergangenen Woche berichteten wir detailliert über die neue Herausforderung die sich nun im Gesundheitswesen für viele Beteiligten stellt. Die Einführung einer verkürzten Verjährungsfrist sowie einer Ausschlussfrist für die Rückforderungen von Krankenkassen wegen fehlerhafter Krankenhausabrechnung durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) löste eine bislang nie dagewesene Prozesslawine der Krankenkassen aus.

Der wenig vorhersehbare Änderungsantrag 4 zum Pflegepersonal-Stärkungsgesetz und die sich daraufhin überschlagenden weiteren Änderungsanträge zur Verjährungsfrist von Ansprüchen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen hatte große Unsicherheit auf beiden Seiten und schließlich hektischen Aktionismus bei den Krankenkassen ausgelöst.

Leider haben sich die Kostenträger durch die von allen Experten des DRG-Systems nicht nachvollziehbare Rechtsprechung und einfach falsche OPS-Interpretation des BSG dazu verleiten lassen, zigtausend Klageschriften termingerecht zum 09. November 2018 in die Briefkästen der Sozialgerichte zu werfen, um die drohende Verjährung der Fälle aus 2014, 2015 und 2016 durch das PpSG zu vermeiden.

Ausgehend von den bislang bekannten Zahlen...:

• Rheinland-Pfalz: 15.000 Klagen bei 3.077.941 stationären Fällen 2014-2016 = Quote 0,49%
• Sachsen-Anhalt: 7.000 Klagen bei  1.825.548 stationären Fällen 2014-2016 = Quote 0,38%
• Bayern: 14.000 Klagen bei  9.162.187 stationären Fällen 2014-2016 = Quote 0,15%
• Hamburg: 3.000 Klagen bei 635.377 stationären Fällen 2014-2016 = Quote 0,47%
• Niedersachsen: 10.000 Klagen bei  5.097.065 stationären Fällen 2014-2016 = Quote 0,20%
• Schleswig-Holstein: 5.000 Klagen bei 1.799.898 stationären Fällen 2014-2016 = Quote 0,20%

...ergibt sich momentan bundesweit eine Klagequote von 0,25% und damit eine hochgerechnete Anzahl von rund 145.000 Klagen.

Unterstellt man ein Streitvolumen von 1.200 Euro pro Fall ergibt sich bundessweit ein strittiges Gesamtvolumen von ca. 174 Mio. Euro sowie administrative Aufwandskosten (sozusagen zweckentfremdete Versicherungsbeiträge im Umfang von rund 3.200 Pflegestellen) in mindestens derselben Höhe. Ganz zu schweigen von der Tatsache, dass die Sozialgerichte auf Jahre hinaus "verstopft" sein werden.

Zu den aktuellen Klagewellen erklärt der Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Dr. Gerald Gaß:

„Die aktuellen Berichte und Kommentare zu den Klagen vor den deutschen Sozialgerichten erwecken vielfach den Eindruck, als ob die massenhaften Rechnungskürzungsklagen der Krankenkassen vor den Sozialgerichten gerechtfertigt wären.

Das Gegenteil ist der Fall: die Krankenkassen versuchen, schamlos in letzter Minute eine durch das Bundesozialgericht ausgelöste Rechtsunsicherheit auszunutzen, um Rechnungen für Leistungen der Krankenhäuser im Rahmen der Schlaganfallversorgung zu kürzen, die von den Krankenhäusern ordnungsgemäß und im Interesse der Patientinnen und Patienten erbracht wurden.

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Wir wünschen Ihnen viel Weitblick bei den aktuell schwierigen Entscheidungen und verleiben mit besten Grüßen aus Freiburg und Stuttgart Ihr medinfoweb-Team

Das DIMDI hat die endgültige Fassung der Version 2019 des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) veröffentlicht. Eingeflossen sind 264 Vorschläge und zusätzliche Anforderungen aus der Weiterentwicklung der Entgeltsysteme für Krankenhausleistungen. Vorschläge kamen dabei zumeist von den Fachgesellschaften sowie von Fachleuten aus Ärzteschaft, Krankenkassen und Kliniken. Viele Prozeduren können mit der neuen Version präziser und differenzierter verschlüsselt werden ...

Einige wichtige inhaltliche Änderungen im OPS 2019

• Aufnahme neuer Kodes für die Revision von Osteosynthesematerial mit Reosteosynthese
• Konkretisierung der Hinweise und Mindestmerkmale bei den Kodes für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung und für die neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls
• Aufnahme neuer Kodes für die Beatmungsentwöhnung [Weaning]
• Streichung der Kodes zur Anrechnung von Therapieeinheiten, die von Pflegefachpersonen und im Rahmen einer Gruppentherapie von Spezialtherapeuten im Bereich der Psychiatrie/Psychosomatik erbracht werden

Der Kommentar im Vorspann des Systematischen Verzeichnisses enthält eine Zusammenfassung der wichtigsten Neuerungen ("Was ist neu im OPS Version 2019?"). Alle Änderungen im Detail finden Sie in der Aktualisierungsliste. Die Differenzliste enthält die Veränderungen der endgültigen OPS-Fassung gegenüber der Vorabfassung. Die Aktualisierungsliste zum PKMS 2019 liegt dem ZIP-File für die Aktualisierungslisten bei ...

Aufruhr in der Klinikszene – So hat es ´kma online´ ganz richtig formuliert. Und dabei geht es vor allem um die Strukturvorgaben bei den Komplexbehandlungen, denn gerade da sorgte kürzlich ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) für hitzige Diskussionen. Strukturvorgaben existieren vor allem in den Prozedurencodes für die sogenannten Komplexbehandlungen. Das reicht von nachvollziehbar über relativ unstrittig bis hin zu ziemlich umstritten, allein wenn es dabei um die Abrechnungen aus der Intensivmedizin, bei der Schlaganfallversorgung und in der Geriatrie geht. Eine notwendige Voraussetzung für die Schlaganfallbehandlung ist zum Beispiel, dass Vorhandensein einer Neurochirurgie im Haus oder die Erreichbarkeit einer solchen innerhalb von 30 Minuten. Georg Baum, Hauptgeschäftsführer der DKG, bezieht zu diesem Sachverhalt klar Stellung: „…Die Verkürzung der Entfernung zur nächstgelegenen Klinik mit neurochirurgischer Abteilung würde viele regionale Stroke-Units aus der Versorgung drängen und damit die flächendeckende Schlaganfallversorgung gefährden. Nur bei etwa 5 % der Schlaganfallpatienten ist überhaupt eine neuro- oder gefäßchirurgische Intervention erforderlich…“.

Die Art und Weise der MDK-Prüfungen empfinden viele Kliniken als Willkür. Mit missionarischem Eifer will so manche Krankenkasse unter Mitwirkung des MDK eine Strukturbereinigung in der Kliniklandschaft erreichen. „Wenn die Politik derselben Meinung wäre, könnten wir ja damit leben. Aber das ist sie nicht. Die Landesregierung in Mainz wünscht ja, dass wir an unseren Standorten die komplexe Schlaganfallbehandlung anbieten.“, meldet sich auch der DKG Präsident Gaß zu Wort. Ein Rückforderungspotenzial von mehr als einer halben Milliarde Euro lastet auf den Krankenhäusern. Aus kaufmännischer Sorgfaltspflicht sind Rückstellungen vorzunehmen, die mit erheblichen Konsequenzen für die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser verbunden sind – bis zur Insolvenzgefahr. Das Schlimme dabei ist, dass die Krankenhäuser den Kürzungsabsichten der Krankenkassen geradezu willkürlich ausgesetzt sind, so heißt es weiter.

So kam auch im Saarland Ärger auf. Die Behauptung des MDK, dass 53 % bzw. 60 % der geprüften Rechnungen fehlerhaft bzw. falsch/zu hoch durch die Krankenhäuser erstellt würden, ist nicht korrekt und wurde entschieden zurückgewiesen. Da die Meldungen nicht abnehmen und das Thema ein gewisses Maß an rechtlicher Relevanz durch andauernde Brisanz erreicht hat, meldet sich auch Rechtsanwalt Dr. Florian Wölkam zu Wort, der sich schon länger mit dieser Thematik auseinandersetzt: "Der Gesetzgeber hat mit der Neugestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V in den letzten Jahren viel Mühe darauf verwendet, die Zahl der Prüfverfahren auf ein verträgliches Maß zu senken. Mit diesem Ziel ist der Gesetzgeber aber gescheitert. Mittlerweile sind Prüfquoten von 20 bis 25 % keine Seltenheit in den Krankenhäusern."

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Wir wünschen Ihnen eine angenehme, von Ihnen allein kontrollierte Woche. Ihr Team von medinfoweb.de

Die Kanzlei Krahnert Krahl und Partner geht in diesem Artikel auf einen Fall ein, den die Kasse für sich verhandeln konnte. Eine Implantation eines Ereignisrekorders ist ambulant vorzunehmen, sollte das Krankenhaus den Patienten doch stationär einweisen und diesen am selben Tag wieder entlassen, dann muss die Kasse nicht dafür aufkommen und ist nur zur Zahlung des ambulanten Falles verpflichtet ...

Nachfolgend geben wir Kodierfachkräften und Medizincontrollern einen ständig aktualisierten Überblick zum kostenfreien Download von Kodierhilfen, Kodierleitfäden und Kodierrichtlinien für das Jahr 2018:

Während die Krankenkassen den Kliniken mit Hilfe völlig überzogener Krankenhausrechnungsprüfungen jährlich mehr als 2 Milliarden Euro entziehen, manipulieren sie selbst mit Hilfe gezielter Verträge Diagnosen um höhere Morbi-RSA-Zuweisungen zu erhalten ...

Obgleich die Abteilung in Absprache mit den Krankenkassen erst im Jahr 2015 neu aufgesetzt worden war, gab es von Anbeginn kritische Nachfragen zur Behandlungsnotwendigkeit. Jetzt zog die Geschäftsleitung der Klinik die Reißleine und schließt die Abteilung aus wirtschaftlichen Gründen ...

Obgleich die meisten deutschen Kliniken zwischenzeitlich Kodierfachkräfte im Einsatz haben, ist der "Goldstandard" einer fallbegleitenden Kodierung und Steuerung der Behandlungsfälle nur selten anzutreffen. Wer jedoch diesen Weg geht und damit die dahinterliegenden Prozesse optimiert, kann Liquidationsprobleme und Erlösverluste verhindern ...

Das 17. Herbstsymposium „I Need A Dollar“ der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling e. V., die größte Veranstaltung im Medizincontrolling dieses Jahres in Deutschland, findet zweitägig am 19./10. Oktober 2017 im Frankfurt Marriott Hotel in Frankfurt/Main statt. Der erste Tag fokussiert auf das Entgeltsystem Psychiatrie/Psychosomatik 2018, der 2. Tag bleibt traditionell den DRGs, der Somatik und dem Blick in die Zukunft gewidmet.

Weitere Informationen finden Sie auf der Homepage der DGfM unter ...

Die Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling hat das Seminarprogramm 2017 veröffentlicht: Die Seminare finden in Zusammenarbeit mit der Universität Heidelberg statt. Alle Informationen finden Sie auf der Homepage der DGfM ... 

Der Krankenhauskonzern hat im dritten Quartal zwar wieder mehr Patienten behandelt, aber im Vergleich zum Vorjahr weniger Gewinn gemacht. Für die Einbußen seien unter anderem die häufigeren Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) verantwortlich ...

    
"Unseres Wissens gibt es bundesweit keine vergleichbare Klagewelle an einem anderen Sozialgericht", sagte der Sprecher des Sozialgerichts Ralf Gieser. In 300 Verfahren sei bisher ein Urteil gesprochen worden - in drei Viertel der Fälle zu Lasten des Klinikums" ...  dann würde ich über die anderen 1.700 Fälle nochmal intensiv nachdenken

Das Deutsche Krankenhausinstitut (DKI) stellt mit dem vorliegenden Bericht die Ergebnisse des Krankenhaus Barometers 2017 vor.

Beim Krankenhaus Barometer handelt es sich um eine jährlich durchgeführte Repräsentativbefragung deutscher Krankenhäuser zu aktuellen gesundheits und krankenhauspolitischen Themen. Das Barometer wird im Auftrag der Träger des DKI erstellt; das sind die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD) und der Verband der leitenden Krankenhausärzte Deutschlands (VLK) ...

Bereits zum 17. Mal findet unsere Fachveranstaltung zum Thema "DRG-System 2024 - Update" in München statt. Sie erfahren hier alle geplanten Veränderungen und ihre Auswirkungen auf die Abrechnung medizinischer Leistungen im Folgejahr sowie sämtliche Fristen und Neuigkeiten für 2024:

Kompakt, aktuell und praxisnah!

Auch strittige Fallkonstellationen werden mit unserem hochkarätigen Referenten Dr. v. Schroeders diskutiert.

Datum:  Donnerstag, 07. Dezember 2023 | 10.00 bis ca. 16.00 Uhr

Ort: PEG Die Akademie | Kreillerstr. 24 | 81673 München | Veranstalter: FuturaMed GmbH