Nachrichten

Über 2600 Strukturprüfungen in 180 Kliniken – Komplexe Leistungen im Fokus

Für viele Menschen ist es eine beruhigende Nachricht: Die Krankenhäuser in Baden-Württemberg erfüllen weit überwiegend die geforderten Strukturmerkmale, um komplexe Leistungen abzurechnen. Das gilt insbesondere auch für Leistungen zur Versorgung von Menschen mit schweren und schwersten Erkrankungen. Dieses Fazit zieht der Medizinische Dienst Baden-Württemberg aus der Auswertung von über 2600 OPS-Strukturprüfungen seit dem Jahr 2021. Die Kontrollen haben Strukturmerkmale für mehr als 50 komplexe medizinische Leistungen im Fokus. Sie werden vom Medizinischen Dienst im gesetzlichen Auftrag und auf Antrag der Krankenhäuser durchgeführt. Bei über 93 Prozent der Prüfungen konnten die Voraussetzungen über die Einhaltung von Strukturmerkmalen bestätigt werden.

Rechtsanwalt Friedrich W. Mohr

Es besteht kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V, wenn das Prüfverfahren durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist. Hierunter fällt auch die unzureichende Beantwortung einer Anfrage der Krankenkasse zur medizinischen Begründung der Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer. Eine solche unzureichende Beantwortung stellt einen Verstoß gegen die Informationspflicht nach § 301 SGB V dar. BSG, Urteil vom 07.03.2023, B 1 KR 11/22 R ...

Aufgrund „sozialer Indikationen“ können Kliniken Patienten, die aus medizinischer Sicht keine stationäre Behandlung mehr benötigen, nicht zeitnah entlassen. In der Folge fehlen Versorgungskapazitäten für Patienten, die dringend eine Behandlung benötigen. Die regelmäßigen Fallprüfungen führen zudem zu großem bürokratischen Aufwand...

Termine

• 21.08.-26.08.2023, online
• 18.09.-23.09.2023, online
• 16.10.-21.10.2023, online

Lassen Sie sich zur Medizinischen Kodierfachkraft ausbilden. In unserer Weiterbildung erlernen Sie die Systematik und Vorgehensweise bei der Kodierung im Krankenhaus – von den rechtlichen Rahmenbedingungen und den Kodierrichtlinien bis zum Umgang mit Anfragen von Kostenträgern und den Medizinischen Diensten. Mit dem Bestehen der schriftlichen Abschlussprüfung erhalten Sie das Zertifikat „Medizinische Kodierfachkraft“.

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Beraterinnen in Pflegestützpunkten, Heimleiter und Pflegewissenschaftler sprechen nach Recherchen von REPORT MAINZ von Triage in der Pflege. So haben sechs Beraterinnen von Pflegestützpunkten aus ganz Rheinland-Pfalz einen schriftlichen Hilferuf an die Politik verfasst. 

Eine der Autorinnen sagte gegenüber REPORT MAINZ: Man spreche von Pflege-Triage, weil ambulante Pflegedienste und Heime oftmals wenig pflegeaufwändige Patienten auswählen, um ihr Personal zu entlasten. Daher würden Menschen mit schwerer Pflegebedürftigkeit immer häufiger durchs Raster fallen. 

Die Konsequenz: Obwohl keine medizinische Notwendigkeit mehr besteht, belegen viele ältere Patienten bundesweit Betten in Krankenhäusern. Für sie kann oftmals nicht rechtzeitig eine Anschluss-Versorgung, zum Beispiel in einem Pflegeheim, gefunden werden ... Video

Das Problem: Die Kliniken erbringen diese Pflegeleistung ganz überwiegend ohne Finanzierungsgrundlage und bleiben nicht nur auf den Kosten sitzen, sondern müssen bei negativen MD-Prüfungsausgang dafür auch noch Strafe zahlen!

HOCHRECHNUNG DEUTSCHLAND 2023

Rückzahlung wegen oGV-Reduktion: -564 Mio. Euro
Strafzahlung wegen oGV-Reduktion: -143 Mio. Euro
Erlösverluste wegen fehlender Neubelegung: -42 Mio. Euro

FEHLBETRAG GESAMT: -749 Mio. Euro

(Annahmen: 17 Mio. stat. Fälle – 5% oGV – 80% davon MD geprüft – 70% „Verloren“ – VWD-Reduktion MW 3 Tage – Rückzahlung pro Tag: -395 Euro - Ableitung aus InEK Daten und eigenen Umfragen)

Auf dem Weg zu einer vollständig automatisierten Primärkodierung: In der Entwicklungspartnerschaft zwischen dem Carl-Thiem-Klinikum Cottbus und der Tiplu GmbH zeigen sich vielversprechende Fortschritte in der automatisierten Detektion von OPS-Kodes – nicht zuletzt durch den Einsatz von Machine Learning (ML).

Krankenhäuser stehen vor der Herausforderung, die Erfassung und Abrechnung ihrer Leistungen sachgerecht darzustellen, gleichzeitig ihre Fachkräfte zu entlasten und die bestmögliche Patientenversorgung mit der wirtschaftlichen Stabilität der Klinik in Einklang zu bringen.

Automatisierte Kodierung als Möglichkeit der Ressourcen- und Prozessoptimierung

Einen Lösungsansatz bietet die vollständig automatisierte Primärkodierung. Das Hamburger Unternehmen Tiplu entwickelt in seiner KI-gestützten Kodiersoftware MOMO derzeit eine Funktion, die eine vollautomatisierte Kodierung ermöglichen soll. Die Software soll ohne Mitwirkung einer Kodierfachkraft Rechnungen in der korrekten Höhe erstellen, bevor diese an die Krankenkassen übermittelt werden. MOMO kodiert den Fall selbstständig in die passende DRG, aus der sich die Leistungsvergütung ergibt. Durch die Kombination von Technologien für die Identifizierung von Nebendiagnosen und ML-gestützter Detektion von OPS-Kodes und Hauptdiagnosen, können häufig wiederkehrende, abrechnungstechnisch wenig komplexe Fälle bereits jetzt – nach der Entlassung und bei vollständiger Dokumentation – automatisiert kodiert werden. Durch die fortschreitende Technik und die Einbindung größerer Datenmengen soll dies zukünftig auch für komplexere Fälle möglich sein.

Automatisierte Kodierung am CTK: Fortschritte bei OPS-Kode Detektion ...

Ulf Dennler | Michael Glas | Frank M. Brunkhorst | Patrick Meybohm | Hendrik Rüddel | Daniel Schwarzkopf | Torsten Schreiber | Christoph Stumme

Der neue Kodierleitfaden Sepsis 3.0 greift die Aspekte der Qualitätssicherung, die das IQTiG gerade entwickelt, unmittelbar auf. Zudem zeigt sie eine parallele Entwicklung zur DKR hinsichtlich der Berechnung der SOFA-Scores bei Patienten, die nicht beatmet werden...

In einem am 20. Dezember 2022 ergangenen Urteil hat der Bundesgerichtshof (BGH) klargestellt, dass zwischen der ärztlichen Aufklärung und der Einwilligung des Patienten in eine medizinische Behandlung keine zwingende Bedenkzeit liegen muss. Der Fall betraf einen Patienten, der eine Klinik wegen einer fehlerhaften Behandlung und unzureichender Aufklärung verklagt hatte. Nach dem Urteil des Landgerichts und einer anschließenden Berufungsentscheidung durch das Oberlandesgericht (OLG) entschied der BGH, dass die Aufklärung und Einwilligung in diesem Fall ordnungsgemäß erfolgten. Laut BGH besteht keine feste Zeitspanne oder "Sperrfrist" zwischen der Aufklärung durch den Arzt und der Einwilligung des Patienten, die Entscheidung liegt beim Patienten...

„Ein faules Ei verdirbt den Brei“ - gemäß dem Motto argumentierte eine Krankenkasse in einem vergütungsrechtlichen Streit: ein einzelnes off label eingesetztes Arzneimittel begründe den Entfall des gesamten Vergütungsanspruchs. Das Sozialgericht ist mit dem Urteil dieser Argumentation nicht gefolgt...

Termine

• 12.12.2023, 10:00-15:00 Uhr, online
• 14.12.2023, 10:00-15:00 Uhr, online
• 11.01.2024, 10:00-15:00 Uhr, Berlin

In unserem PEPP-Update erhalten Sie anschaulich und zielgerichtet an einem Tag alle relevanten Neuerungen für die PEPP-Kodierung 2024. Neben praktischen Tipps für die Umsetzung der Änderungen, geben wir Ihnen umfangreiche Hintergrundinformationen zum aktuellen PEPP-System – beispielweise den Rechnungsprüfungen, rechtlichen Besonderheiten oder politischen Entwicklungen.

Alle Termine und weitere Informationen ... hier

Die Anträge zu den anhängigen Verfahren S20220015 „Kodierung Hauptdiagnose bei Wiederaufnahme zur Cholezystektomie nach ERCP bei Cholangitis oder Cholezystitis mit Gallenwegsobstruktion“ und „S20230003 „Ist die Anlagerung von Knochenfragmenten an die Wirbelsäule eine Spondylodese?“ sind auf der Internetseite des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG unter www.schlichtungsausschuss-19khg.de verfügbar.

Remco Salomé

Krankenhäuser tun sich traditionell schwer mit dem Klageweg bei Abrechnungsstreitigkeiten. Die Umfragen von medinfoweb.de, welche 2017 leider eingestellt wurden, zeigten eine Klagequote zwischen 0,5 und 1,5 % der Gesamtzahl der MD-Prüfungen. Die Gerichte beschwerten sich in der Vergangenheit allerdings regelmäßig über die „Klagefreude“. Wie sind eigentlich die Ergebnisse? Sollten Krankenhäuser eher mehr oder weniger klagen?...

RA F. Wölk

Die Krankenkassen kürzen immer noch die Abrechnungen der Krankenhäuser, indem sie das fiktive wirtschaftliche Alternativverhalten bei Fallzusammenführungen anwenden. Obwohl der Gesetzgeber durch die Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG ab dem 01.01.2019 eine Fallzusammenführung allein unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten ausgeschlossen hat.

Die Krankenkassen hatten vermutlich erwartet, dass das BSG trotz der Anordnung des Gesetzgebers die Rechtsfigur des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens zumindest teilweise beibehalten würde.

Jedoch hat das BSG diesen Erwartungen der Krankenkassen nicht entsprochen und in der Entscheidung vom 11.05.2023 (- B 1 KR 10/22 -) klargestellt, dass eine Fallzusammenführung unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten aufgrund der Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG ausgeschlossen ist...

RA Dr. F. Wölk

Es gibt immer noch Krankenkassen, die Prüfverfahren einleiten und bereits während der Prüfung eine Kürzung der Rechnungen vornehmen. Dabei bezahlen sie lediglich den unstrittigen Teil der Rechnungen. Dieses Vorgehen ist aus rechtlicher Sicht problematisch, da die Krankenkassen gesetzlich dazu verpflichtet sind, den unstrittigen Teil der Rechnungen zu begleichen und eine Aufrechnung gemäß § 109 Abs. 6 SGB V klar verboten ist.

Darüber hinaus ist es besorgniserregend, dass trotz des in den Landesverträgen vereinbarten Aufrechnungsverbotes gemäß § 112 SGB V, einige Krankenkassen immer noch Aufrechnungen für ältere Fälle durchführen. Sie vertreten die Ansicht, dass diese Aufrechnungsverbote unwirksam seien.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem für Krankenhäuser erfreulichen Urteil vom 11. Mai 2023 (- B 1 KR 14/22 R -) dieser Ansicht deutlich widersprochen hat. Das BSG hat klargestellt, dass das Aufrechnungsverbot wirksam ist...

Der Medizinische Dienst überprüft in Zweifelsfällen die Abrechnung der Krankenhäuser. Oft kommt er zu dem Schluss, dass diese korrekt sind. In diesen Fällen können die Krankenhäuser eine Aufwandspauschale fordern. Doch das Bundessozialgericht hat entschieden: Es gibt Ausnahmen.