Um COVID-19 bedingte Belastungen der Krankenhäuser abzufedern, wurde mit dem Krankenhausentlastungsgesetz veranlasst, dass der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) nur höchstens 5 % der eingehenden Schlussrechnungen prüfen darf. Anlässlich ihrer 62. Kammerversammlung fordern die sächsischen Ärzte die Landesregierung dazu auf, sich beim Bund dafür einzusetzen, diese Änderung dauerhaft festzuschreiben ...

RA Dr. Florian Wölkam

Das BSG hat in einer überraschenden Entscheidung vom 26.05.2020 (- B 1 KR 9/18 R -) seine bisherige Rechtsprechung zur Annahme eines Sachleistungsanspruches aufgrund der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V aufgegeben ...

Covid-19: Neue Regeln für die Abrechnungsprüfung - Prüfquoten und Fristen geändert

Die Bundesregierung hat die Regelungen zur Prüfung von Klinikabrechnungen ein weiteres Mal gelockert. Mit dem Zweiten Bevölkerungsschutzgesetz wird die Einführung eines Prüfquotensystems, in dem der Umfang der Prüfungen von dem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen aus dem jeweils vorherigen Quartal abhängt, um ein Jahr verschoben. Die Regelung tritt also zum Jahresanfang 2022 in Kraft. Für das Jahr 2021 soll eine bundeseinheitliche maximale Prüfquote von bis zu 12,5 Prozent je Quartal festgelegt werden ...

Dr. Florian Wölkam

Im Zuge der enormen Belastungen der Krankenhäuser durch die Corona-Pandemie hatte der Gesetzgeber durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz Ausnahmen von den strengen Vorgaben des MDK-Reformgesetzes bei der Abrechnungsprüfung im Krankenhaus für die Jahre 2020 und 2021 vorgesehen. Weiter Entlastungen sind nun durch das 2. Pandemiegesetz auf den Weg gebracht worden ...

"... Deshalb ist N99.0 (Nierenversagen nach medizinischen Maßnahmen) auch nicht gegeben. (3) Überdies wäre N99.0 auch nicht anstelle von N17.93 zu kodieren, sondern allenfalls wären diese nebeneinander zu kodieren. Denn N99.0 ist nicht spezieller als N17.93." ... 

Dr. Florian Wölkam

In einer aktuellen Entscheidung des SG Gelsenkirchen vom 13.05.2020 (- S 46 KR 2242/19 -) war zu klären, ob aus einer Behandlung aus dem Jahr 2015 die Krankenkassen aufgrund einer sachlich-rechnerischen Berichtigung nach dem Landvertrag gem. § 112 SGB V in Nordrhein-Westfalen überhaupt zur Aufrechnung der Beträge berechtigt gewesen ist ...

Mit dem MDK-Reformgesetz, das zum 01. Januar 2020 in Kraft getreten ist, wurden umfangreiche Änderungen zur Abrechnungsprüfung etabliert. Ein Baustein ist die Einführung einer Prüfquote, die den Umfang der Einzelfallprüfung je Krankenhaus begrenzen soll. Für das Jahr 2020 wurde der Prüfumfang für Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung bundeseinheitlich zunächst auf 12,5% festgelegt, infolge der Corona-Pandemie durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz allerdings auf 5% reduziert. Ab 2021 gilt dann ein gestuftes quartalsbezogenes Prüfquotensystem. In diesem Zusammenhang wurde der GKV-Spitzenverband gem. § 275c Abs. 4 SGB V verpflichtet, quartalsweise und jährlich bestimmte statistische Auswertungen zur Umsetzung des Prüfquotensystems zu veröffentlichen. Hierfür musste er kürzlich die Einzelheiten für die Erfassung, Verarbeitung und Übermittlung der Ab-rechnungsdaten der Krankenhäuser festlegen. Die Einzelheiten wurden nach Einholung der Stellungnahme der DKG und des MD zum 31. März 2020 festgelegt und durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes am 17. April 2020 aktualisiert ...

Neben anderen gesetzlichen Änderungen, wie der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem nunmehr „aG-DRG-System“ genannten Abrechnungssystem, der Verschärfung der Bedingung der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung und der Verabschiedung des MDK-Reformgesetzes einschließlich der vorläufigen Prüfverfahrensvereinbarung stellt die Änderung der Kodierrichtlinie 1001s neue Herausforderungen bei der Ermittlung der Gesamtbeatmungszeit bei maschineller Beatmung dar.

Diese Änderung ist die erste seit Veröffentlichung des G-DRG-Systems 2009, wobei hier der Grundgedanke einer die zunehmenden juristischen Streitigkeiten reduzierenden und überwiegend administrativ orientierten Regelung den Änderungen zugrunde gelegen hat …

Neben anderen gesetzlichen Änderungen, wie dem MDK-Reformgesetz, sowie Anpassungen der Deutschen Kodierrichtlinien mit aktuell noch schwer abschätzbaren Folgen, stellt die Überarbeitung der Kalkulationssystematik des nunmehr „aG-DRG-System“ benannten Abrechnungssystems für stationäre und teilstationäre Leistungen der somatischen Medizin sicher die größte Herausforderung dar. Diese Änderung resultiert aus einer gesetzlich verordneten Ausgliederung des überwiegenden Anteils der Pflegepersonalkosten aus der Kalkulation des DRG-Systems.

Diese Ausgliederung hat einen deutliche, in den klinik- und insbesondere auch fachabteilungsbezogen sehr individuellen Rückgang der abrechenbaren Bewertungsrelationen im Vergleich zum Vorjahr zur Folge. Hierbei sollen die hier zunächst einmal nicht realisierten DRG-Erlöse in der Praxis dann von den noch im Rahmen der kommenden Entgeltverhandlungen festzulegenden Pflegebudgets teil-, voll oder auch überkompensiert werden ...

Das BfArM hat die Liste der vorübergehend von der Prüfung ausgenommenen Mindestmerkmale bestimmter OPS-Kodes nach § 25 Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) veröffentlicht ...

In rascher Abfolge werden immer neue Höchstquoten für die Fallprüfungen der Kostenträger festgelegt. Am Ende des Monats Mai müssen die Kassen eigentlich die Anzahl Prüffälle an die aktuell gültigen 5 % angepasst haben. Oftmals kommen Krankenhäuser und Krankenkassen bei der Berechnung auf unterschiedliche Ergebnisse. Was ist denn nun richtig? ...

Mit dem MDK-Reformgesetz wurde ein System quartalsbezogener Prüfquoten für die Prüfung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlungen eingeführt. Der GKV-Spitzenverband ist gesetzlich verpflichtet, quartalsweise und jährlich bestimmte statistische Auswertungen zur Umsetzung des Prüfquotensystems zu veröffentlichen. Im Sinne der einheitlichen Erhebung, Lieferung und Auswertung entsprechender Daten wurden Festlegungen gemäß § 275c Absatz 4 SGB V und gemäß § 17c Absatz 6 KHG getroffen ...

Nach Angaben des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) seien 2019 insgesamt 3,04 Millionen auffällige Krankenhausabrechnungen geprüft worden. Davon seien 52,2 Prozent nicht korrekt gewesen ...

Die Vorschriften des BGB zum Schadensersatz wegen Pflichtverletzung gelten laut einem Urteil des Sozialgerichts (SG) Duisburg vom 14. Februar 2020 (Az: S 44 KR 379/17) auch im Rechtsverhältnis zwischen dem Krankenhausträger und der Krankenkasse. Ein Krankenhaus kann daher zur Zahlung von Schadensersatz verpflichtet sein, wenn es durch Verlegung eines Patienten in ein anderes Krankenhaus seine Pflicht zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots verletzt ...

Dr. Florian Wölkam

Das BSG wird sich in kommender Zeit mit einer Reihe von Entscheidungen auseinandersetzen zu haben, in denen es um die Bewertung von kurzzeitigen Krankenhausbehandlungen geht und die Frage der Abgrenzung einer stationären zu einer ambulanten Behandlung im Raum steht ...