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RA Dr. F. Wölk

Es gibt immer noch Krankenkassen, die Prüfverfahren einleiten und bereits während der Prüfung eine Kürzung der Rechnungen vornehmen. Dabei bezahlen sie lediglich den unstrittigen Teil der Rechnungen. Dieses Vorgehen ist aus rechtlicher Sicht problematisch, da die Krankenkassen gesetzlich dazu verpflichtet sind, den unstrittigen Teil der Rechnungen zu begleichen und eine Aufrechnung gemäß § 109 Abs. 6 SGB V klar verboten ist.

Darüber hinaus ist es besorgniserregend, dass trotz des in den Landesverträgen vereinbarten Aufrechnungsverbotes gemäß § 112 SGB V, einige Krankenkassen immer noch Aufrechnungen für ältere Fälle durchführen. Sie vertreten die Ansicht, dass diese Aufrechnungsverbote unwirksam seien.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem für Krankenhäuser erfreulichen Urteil vom 11. Mai 2023 (- B 1 KR 14/22 R -) dieser Ansicht deutlich widersprochen hat. Das BSG hat klargestellt, dass das Aufrechnungsverbot wirksam ist...

Der Medizinische Dienst überprüft in Zweifelsfällen die Abrechnung der Krankenhäuser. Oft kommt er zu dem Schluss, dass diese korrekt sind. In diesen Fällen können die Krankenhäuser eine Aufwandspauschale fordern. Doch das Bundessozialgericht hat entschieden: Es gibt Ausnahmen. 

Die bewährten medhochzwei Kodierleitfäden sind gerade erschienen und werden Ihnen auch 2023 das Kodieren erleichtern. Sie finden alle wichtigen Informationen zu Diagnosen und Prozeduren sowie Hilfestellung zur Durchführung und Abrechnung für die Themenbereiche:

• Hämatologie/Onkologie
• Intensivmedizin
• Psychiatrie und Psychosomatik
• Neuromodulation
• Kardiologie
• Angiologie
• Viszeralchirurgie
• Pneumologie
• Gastroenterologie

Wir bieten Ihnen hier kompetentes Fachwissen in kompakter Form – die Kodierleitfäden sind perfekt für die praktische Nutzung. Ab 2023 finden Sie die Kodierleitfäden bei uns nicht nur als e-pdf, sondern auch in der medhochzwei Online-Bibliothek. Über eine Firmenlizenz können Sie alle Informationen so für sämtliche Fachkräfte zur Verfügung stellen. Bei Interesse machen wir Ihnen gerne ein individuelles Angebot: campuslizenzen@medhochzwei-verlag.de

Die Kodierleitfäden wenden sich an Kodierfachkräfte, Medizincontroller und Ärzte aus den jeweiligen Fachbereichen. Sie werden jedes Jahr aktualisiert und bieten ausführliche Zusammenstellungen der möglichen Kodiervarianten und zahlreiche Hinweise zur korrekten Kodierung.

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Ein Erfolgsmodell für Effektivität und Effizienz im Gesundheitswesen

Neben den Einzelfallprüfungen auf Basis von §275 SGB 5 im schriftlichen Verfahren werden vielerorts bilaterale Fallgespräche zwischen dem Medizinischen Dienst und den Kliniken geführt. Diese Fallgespräche werden unterschiedlich bezeichnet (z.B. Fallgespräch, Fallkonferenz, Vor-Ort-Prüfung, …), aber sie eint der hohe Grad an Effizienz im Begutachtungsverfahren sowohl für den Medizinischen Dienst als auch für die Kliniken und die Krankenkassen...

Die sozialmedizinische Expertengruppe "Vergütung und Abrechnung" (SEG 4) hat folgende Kodierempfehlung hinzugefügt: Aufwandspunkte Beatmung ...

Trefz Flachsbarth Rechtsanwälte Partnerschaftsgesellschaft mbB

Aufgrund der bekannten Rechtsprechung des BSG zur Präklusion nach § 7 PrüfvV 2014, 2016 wird häufig von Krankenkassen vorgerichtlich wie auch im gerichtlichen Verfahren eingewandt, das Krankenhaus sei in einem Abrechnungsstreit mit Unterlagen/Informationen zu vom MD beanstandeten, aber nicht ausdrücklich angefragten Prozeduren und Diagnosen ausgeschlossen. Kassenseitig wird häufig argumentiert, die Frage, „Ist die DRG korrekt“ stelle an den MD den Auftrag zur Vollprüfung dar. Weder die Krankenkasse noch der MD müssten daher eine Erweiterung des Prüfauftrages nach § 6 PrüfvV 2014, 2016 anzeigen. Die Präklusionswirkung nach § 7 PrüfvV 2014, 2016 umfasse daher alle vom MD beanstandeten ICD und OPS.

Das LSG Baden-Württemberg hat ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss die Berufung einer Krankenkasse in einem entsprechenden Fall zurückgewiesen und klargestellt, dass die Frage nach der DRG keine Vollprüfung sei...

Deutsche Herzstiftung e.V./Deutsche Stiftung für Herzforschung

Neuer Vertrag für ambulantes Operieren (AOP): Vor Komplikationsgefahren durch die Auslagerung stationärer Eingriffe in den ambulanten Bereich warnen das Aktionsbündnis Angeborene Herzfehler (ABAHF) und die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler (DGPK)

Alarmiert sind Kinderkardiologen und Patientenorganisationen im Bereich der Angeborenen Herzfehler (AHF), weil im Zuge der Umsetzung des MDK-Reformgesetzes bei Kindern ab Erreichen des ersten Lebensjahrs Herzkatheter-Eingriffe, sogenannte Herzkatheteruntersuchungen, nicht mehr stationär, sondern ambulant durchzuführen und abzurechnen sind. „Diese Neuregelung für ambulant durchzuführende Eingriffe bei Kindern hat gravierende Auswirkungen auf das Wohl und die Sicherheit von Kindern mit angeborenem Herzfehler“, warnt der Kinderkardiologe Prof. Dr. med. Matthias Gorenflo...

Die Verlegung eines Krankenhauspatienten in ein anderes Krankenhaus, um dort weiter behandelt zu werden, verursacht oft Mehrkosten. Das kann zu Streitigkeiten mit den Kostenträgern führen. Denn das Landessozialgericht NRW hatte dazu im letzten Jahr entschieden, dass dann ein Schadensersatzanspruch der Krankenkasse bestehen kann, wenn das Krankenhaus den Patienten ausweislich des Versorgungsauftrags hätte weiterbehandeln müssen...

Die Richtlinie „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL) (OPS-Version 2023)“ wurde vom Medizinischen Dienst Bund im Februar 2023 erlassen und ist nun vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt worden. Damit können Krankenhäuser ab sofort die Begutachtung von Strukturmerkmalen von abrechnungsrelevanten Operationen- und Prozedurenschlüsseln (OPS) beantragen...

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat am 21. April 2023 die Richtlinie zu Krankenhaus-Strukturprüfungen 2023 genehmigt. Die entsprechend angepasste Richtlinie mit allen Anlagen steht ab sofort auf den Seiten des Medizinischen Dienstes Nordrhein als Download zur Verfügung.

Die Ärzte des Medizinischen Dienstes (MD) waren aufgerufen ganztägig Ihre Arbeit niederzulegen. Zum Streik aufgerufen hat der Marburger Bund (MB), unter anderem zu einer zentralen Aktion in Hannover. Seit September vergangenen Jahres gab es vier Verhandlungs­runden. Der Marburger Bund fordert rückwirkend ab 1. Juli 2022 eine lineare Erhöhung der Entgelte um 9,5 Prozent...

Termin

• 14.06.2023, 10:00-17:00 Uhr, online

Um das breite Behandlungsspektrum in der Allgemein- und Viszeralchirurgie korrekt im DRG-System abzubilden, brauchen Sie tiefe Kenntnisse der spezifischen Klassifikationssysteme und Abrechnungsregeln – und die erhalten Sie bei uns. Vertiefen Sie jetzt Ihre Kenntnisse in der Kodierung. Damit die erbrachten Leistungen Ihrer Klinik auch korrekt vergütet werden.

Alle Termine und weitere Informationen ... hier

Der Antrag zu dem anhängigen Verfahren S20230002 „Kann bei einer Infektion mit SARS-CoV-2 der Kode B34.2 (Infektion durch Coronaviren nicht näher bezeichneter Lokalisation) angegeben werden?“ ist auf der Internetseite des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG unter www.schlichtungsausschuss-19khg.de ist der Antrag zu dem anhängigen Verfahren S20230002 „Kann bei einer Infektion mit SARS-CoV-2 der Kode B34.2 (Infektion durch Coronaviren nicht näher bezeichneter Lokalisation) angegeben werden?“ verfügbar...

Die StrOPS-Richtlinie 2023 steht kurz vor der Genehmigung durch das Bundesgesundheitsministerium. Im Richtlinienentwurf des Medizinischen Dienstes Bund ist vorgesehen, dass Krankenhäuser Anträge für Planungsprüfungen letztmalig am 30. April 2023 stellen können.

Hintergrund ist die neue gesetzliche Grundlage in § 275d Absatz 1a Satz 2 SGB V. Dadurch ist der bisherige zweizeitige Prüfansatz mit einer Planungsprüfung und einer nachfolgenden Strukturprüfung nicht mehr erforderlich.

Bezüglich Antragstellung und Gültigkeit der Bescheinigung gelten übergangsweise die entsprechenden Regelungen unter 4.1.1 bzw. 8.3 der StrOPS-Richtlinie 2022 fort. Krankenhäuser, die einen Antrag auf Planungsprüfung vorgesehen haben, stellen diesen bitte bis zum 30. April 2023 bei dem Medizinischen Dienst des jeweiligen Bundeslandes oder Landesteiles, in dem sich der Standort des Krankenhauses befindet...

Im Jahr 2023 besteht die folgende Vergütungsrelevanz in den Komplizierenden Konstellationen (KK) der Schlüsselkategorie D65.-. Der Schlüssel D65.2 ist nur noch in acht KK vergütungsrelevant (KK A13, KK E772, KK F212, KKG19, KKH78, KKI, KKII, KKW02).

In diesen KK ist zum Erreichen der Vergütungsrelevanz neben dem ICD aus D65.0 „Erworbene Afibrinogenämie“ die Gabe von Fibrinogen mit dem OPS 8-810.j- ab einer Transfusion von mindestens 10 g zu kodieren. D65.9 „Defibrinationssyndrom, nicht näher bezeichnet“ ist aus allen Funktionen für die KK gestrichen und somit hier nicht mehr vergütungsrelevant...