Update 2022 – Stand 25.03.2022 

Verbindliches Regelwerk für die Verschlüsselung von Krankenhausfällen sind die Deutschen Kodierrichtlinien und die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik. Die Kodierempfehlungen stellen das Ergebnis eines fortlaufenden Diskussions- und Abstimmungsprozesses innerhalb der Gemeinschaft der Medizinschen Dienste dar. Die Kodierempfehlungen werden regelmäßig erweitert und aktualisiert. Ziel dieser Kodierempfehlungen ist eine bundesweit einheitliche Kodierung. Die Veröffentlichung fördert die Transparenz bezüglich der Begutachtungen des Medizinischen Dienstes und schafft damit mehr Verfahrenssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen.

Beim Update 2022 der SEG 4-Kodierempfehlungen hat die Sozialmedizinische Expertengruppe „Vergütung und Abrechnung“ (SEG 4) der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste 17 Kodierempfehlungen inhaltlich geändert und 12 Kodierempfehlungen redaktionell angepasst...

KU Umfrage zu den Abrechnungsprüfungen in den Kliniken durch den Medizinischen Dienst

Die Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern ist durch die konfliktbeladenen Abrechnungsprüfungen geprägt. Die Prüfquote für Einzelfälle wurde vom Gesetzgeber auf 12,5 % beschränkt. In der Pandemie wurde die Prüfquote vorübergehend auf 5 % reduziert, um den Krankenhäusern Bürokratie zu ersparen.

Es gibt jedoch vermehrt Rückmeldung zu einem Stimmungsbild in den Kliniken, dass sich Abrechnungsprüfungen wegen Beanstandung durch den Medizinischen Dienst massiv häufen. Derzeit liegen jedoch keine konkreten Zahlen vor, um eine „künstlich“ hohe Prüfquote zu beziffern.

Die KU Umfrage dient einer objektiven Datenerhebung der Prüfquote und der finalen Beschlüsse, um eine Diskussionsgrundlage zu schaffen. Die Ergebnisse der Umfrage werden im Rahmen des KU Specials zum Thema Medizincontrolling (Ausgabe 9/2022) veröffentlicht.

Nehmen Sie hier an der Umfrage teil!

Podcast „Die Paragraphenreiter“

In der aktuellen Podcast-Folge steht die neue Prüfverfahrensvereinbarung im Mittelpunkt. Welche Regeln und Fristen gelten beim Rechnungsprüfungsverfahren zwischen Medizinischem Dienst und Kliniken? Frank Sarangi und Vera Keisers haben die Antworten...

Deutschlands größtes medizinisches Machine Learning-Netzwerk

• Die Tiplu GmbH betreibt ein Machine Learning-Netzwerk, an das aktuell über 90 Krankenhäuser angebunden sind.
• Aktuelle Herausforderungen im Gesundheitswesen wie beispielsweise der akute und seit einiger Zeit anhaltende Mangel ausgebildeter Fachkräfte machen eine software-basierte Unterstützung im Klinikalltag unabdingbar.

Zunehmend mehr Bedeutung wird auch den Technologien im Bereich der künstlichen Intelligenz (kurz: KI) beigemessen. Im Besonderen geht es um das Maschinelle Lernen (kurz: ML), welches in der Praxis den wesentlichen Teil des Oberbegriffs „KI“ darstellt...

Immer häufiger wird das Sozialgericht in Münster durch sogenannte Krankenhausabrechnungsverfahren belastet. „2021 hatten wir eine exorbitante hohe Anzahl an solchen Fällen“, sagt Sozialgericht-Präsident Ulrich Scheer. 2021 waren rund 3.000 Klagen von Krankenhäusern oder den Krankenkassen in Bezug auf Abrechnungen beim Gericht eingegangen...

Mit dem Fallpauschalenkatalog für das DRG Jahr 2018 wurden neue Regeln bzgl. der Vergütung von Blutgerinnungsstörungen eingeführt. Neben dem seit 2013 gültigen extrabudgetären „Bluterentgelt“ ZE20XX-97 zur Vergütung der Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren, gibt es seit 2018 drei unbewertete intrabudgetäre Zusatzentgelte für die Behandlung von temporären Blutgerinnungsstörungen mit Blutgerinnungsfaktoren.

Die in der Sitzung des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG vom 23.03.2022 getroffenen Entscheidungen zu den Verfahren S20220001 „Thrombektomie ZE 133“, S20220002 „Adhäsiolyse“, S20220003 „Erregerkodierung“ und S20220004 „Sepsiskodierung“ stellt das InEK Ihnen mit der Begründung zur Verfügung:  Entscheidungen des Schlichtungsausschusses ...

Das Landgericht Kassel hat nun ein Einsichtsrecht der Krankenkasse bejaht: Dem Gesetz könne nicht entnommen werden, dass das Einsichtsnahmerecht in § 630 g BGB abschließend geregelt und die Rechtsstellung anderer möglicher Verfahrensbeteiligter im Vergleich zur früheren Rechtslage eingeschränkt werden sollte...

Umfrage ergibt große Defizite bei Information und Transparenz der Versicherungen

77 Prozent der gesetzlich Versicherten haben den Eindruck, der/die Patient:in wird von den gesetzlichen Krankenkassen vor allem als wirtschaftlicher Faktor gesehen, bei dem nicht das Wohl, sondern die Kosten im Mittelpunkt stehen. Außerdem sagen 86 Prozent, der/die Ärzt:in solle über die beste Behandlung entscheiden, weniger die Krankenkasse. Und sogar 93 Prozent der Befragten finden, die Prüfung von Qualität, Kosten und Leistungen sollten durch eine unabhängige Instanz erfolgen statt durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen.

§ 7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2014 enthält eine materielle Präklusionswirkung mit der Folge, dass nicht fristgerecht an den MDK (SMD) übermittelte konkret bezeichnete Unterlagen als Beweismittel präkludiert sind. Für die fristgerechte Übermittlung an den MDK (SMD) trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast. BSG, Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 43/20 R ...

„DRG-Praxiswissen und Kodierhandbuch Geriatrie“: Das bewährte Kodierhandbuch des Bundesverbands Geriatrie erscheint jetzt als Online-Datenbank plus Printausgabe.

Der Bundesverband Geriatrie ergänzt sein beliebtes Tool für die praxisnahe Unterstützung der Krankenhausabrechnung um eine Online-Datenbank. Bisher bekannt und geschätzt als „Kodierhandbuch Geriatrie“, kann auf das umfangreiche DRG-Praxiswissen für das gesamte geriatrische Team erstmals via Internet zugegriffen werden. Das innovative Produkt ist als „DRG-Praxiswissen und Kodierhandbuch Geriatrie“ beim Kohlhammer Verlag erhältlich. „Das Reizvolle an dieser Veröffentlichung ist die Möglichkeit, die Informationen regelmäßig unterjährig zu aktualisieren“, sagt Jessica Kappes, Bereichsleiterin Finanzierung beim Bundesverband. „Damit werden wir unserem Anspruch gerecht, die interne Krankenhausabrechnung frühzeitig und zielgerichtet an aktuelle leistungsrechtliche Entwicklungen anzupassen.“

Für Mitglieder kostenlos: Download

S 18 KR 981/21 ER | Sozialgericht Nürnberg, Urteil vom 10.02.2022

Nach § 275d Abs. 4 S. 1 SGB V können zwar Krankenhäuser, die die strukturellen Voraussetzungen nach Abs. 1 nicht erfüllen, diese Leistungen ab dem Jahr 2022 nicht vereinbaren und nicht abrechnen. Nach Satz 2 können diese Krankenhäuser aber bis zum Abschluss der Strukturprüfung bislang erbrachte Leistungen weiterhin vereinbaren und abrechnen, sofern die Bescheinigung über die Einhaltung der Strukturmerkmale nach Abs. 2 aus von ihnen nicht zu vertretenen Gründen erst nach dem 31. Dezember 2021 vorliegt. Dieser Fall ist vorliegend gegeben. Die Klinik hat es nicht zu vertreten, dass sie bislang keine Bescheinigung (Bescheid) über die Einhaltung des streitigen OPS-Codes vorlegen kann. Sie hat zeitgerecht im Juni 2021 den Antrag beim Kostenträger gestellt. Dass die Prüfung vor Ort „erst“ im Oktober 2021 stattgefunden – und der negative Bescheid im Dezember 2021 erlassen worden ist -, hat sie nicht zu vertreten. Der Widerspruch gegen den Negativbescheid hat aufschiebende Wirkung, so dass auch keine bestandskräftige Negativbescheinigung vorliegt...

Rechtsanwalt Dr. Florian Wölk

Diskussionen um die Verweildauer bei einer stationären Behandlung führen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen manchmal zu merkwürdigen Auffassungen, die mit der Versorgungsrealität nicht in Einklang zu bringen sind.

So musste das Landessozialgericht Hamburg mit Urteil vom 20.01.2022 (– L 1 KR 101/20 –) tatsächlich klarstellen, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot Krankenhäuser nicht verpflichtet, Operationen ohne Notfallindikation auch zu Nachtzeiten durchzuführen, um eine möglichst frühe Entlassung zu ermöglichen...

Diskussionen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen führen manchmal zu merkwürdigen Auffassungen, die mit der Versorgungsrealität nicht in Einklang zu bringen sind. Das Landessozialgericht Hamburg musste mit Urteil vom 20.01.2022 tatsächlich klarstellen, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot Krankenhäuser nicht verpflichtet, Operationen ohne Notfallindikation auch zu Nachtzeiten durchzuführen, um eine möglichst frühe Entlassung zu ermöglichen...