Schlichtungsausschuss Bund setzt neue Maßstäbe bei der Dokumentation intensivmedizinischer Komplexbehandlungen (OPS 8-98f)

Der Schlichtungsausschuss Bund hat mit Entscheidung S20260001 festgelegt, dass das Fehlen des Nachweises auch nur einer einzigen täglichen Visite durch einen Facharzt mit Zusatzweiterbildung Intensivmedizin dazu führt, dass die aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung nach OPS 8-98f für die gesamte Verweildauer auf der Intensivstation nicht kodiert werden kann. Die Entscheidung gilt nach § 19 Abs. 6 KHG als Kodierregel und ist damit verbindlich.

Die Autoren kritisieren, dass diese Auslegung das Gewicht von der tatsächlichen Leistungserbringung auf die lückenlose Dokumentation eines einzelnen Mindestmerkmals verlagert. Aus einer punktuellen Dokumentationslücke wird so der vollständige Verlust einer komplexen Prozedur abgeleitet.

Das hat systemische Folgen, denn Fälle mit tatsächlich hohem intensivmedizinischem Aufwand könnten in weniger differenzierte Leistungsabbildungen gedrängt oder als Ausreißer aus der Kalkulationsstichprobe des InEK ausgeschlossen werden. Damit beeinflusst die Entscheidung nicht nur die Erlössituation einzelner Fälle, sondern potenziell auch die Abbildung von Kostenrealitäten im DRG-System.

Für Kliniken bedeutet das, dass nicht nur die Durchführung von Visiten, sondern auch deren beweissichere Erfassung enger formalisiert werden muss. Viele digitale Systeme bilden diese Anforderungen bislang nicht ohne Weiteres ab. Der FoKA hat in vergleichbaren Fällen darauf hingewiesen, dass qualitative Mängel zu sanktionieren sind, ohne den strukturellen Gesamtaufwand einer Leistung vorschnell zu negieren. Eine Schlichtungsentscheidung von hoher Bindungswirkung muss nach Einschätzung der Autoren konsistent, vorhersehbar und systemgerecht sein.