Prüfung der Qualitätskriterien von Leistungsgruppen (LOPS)

Der Gesetzgeber hat mit dem aktuell noch gültigem KHVVG 65 Leistungsgruppen für die von Krankenhausbehandlungen umfassten Leistungen vorgesehen. Die für die jeweilige Leistungsgruppe geltenden Qualitätskriterien sind in der sogenannten „Qualitätskriterientabelle“ in Anlage 1 zu § 135e SGB V festgelegt. Die Qualitätskriterien der Leistungsgruppen betreffen insbesondere die Anzahl, Qualifikationen und zeitliche Verfügbarkeit des ärztlichen Personals sowie die sachlich-apparative Ausstattung des Krankenhauses.

Der Medizinische Dienst hat zum bundesweit einheitlichen Vorgehen der Prüfungen die Richtlinie „Prüfungen zur Erfüllung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und von OPS-Strukturmerkmalen nach § 275a Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 SGB V (LOPS-RL)“ entwickelt. Diese wurde am 9. April 2025 vom MD Bund erlassen und am 13. Mai 2025 vom Bundesgesundheitsministerium genehmigt.

Die LOPS-RL dient als MD-Richtlinie für die Prüfungen zur Erfüllung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen (LG) und von OPS-Strukturmerkmalen. Durch die Integration beider Prüfverfahren sollen Unterlagen des Krankenhauses bestmöglich für beide Verfahren genutzt und Aufwände reduziert werden. Die Anlagen sind essenziell, da sie die konkreten Formulare und Nachweisanforderungen für die Durchführung der Prüfungen festlegen. Die LOPS-RL beinhaltet neben der eigentlichen Richtline 11 Anlagen die im folgenden kurz beschrieben werden:

ANLAGE 01
Auftrag Prüfung OPS-Kodes (OPS-Version 2025)
Enthält das Auftragsformular zur Beantragung der OPS-Strukturprüfung durch das Krankenhaus. Es sind separate Auftragsarten vorgesehen, wie der Auftrag zur turnusgemäßen Prüfung, zur Wiederholungsprüfung nach Nichterfüllung oder bei erstmaliger/erneuter Leistungserbringung. Bei turnusgemäßen Prüfungen sind möglichst alle OPS-Kodes je Standort gemeinsam als Sammelauftrag anzugeben.

ANLAGE 02
Strukturdaten zu Leistungsgruppen
Bietet die Vorlagen für die Auskünfte der Krankenhäuser über Strukturdaten, die für die Prüfungen der Qualitätskriterien der Leistungsgruppen (LG) erforderlich sind. Dies beinhaltet Tabellen zur Erfassung von Fachärzt*innen (Name, Qualifikation, Zuordnung zu maximal drei LG), anderem Personal, Rufbereitschaften und Kooperationsvereinbarungen.

ANLAGE 03
Strukturdaten zu OPS-Kodes (OPS-Version 2025)
Bietet die Vorlagen für die Auskünfte der Krankenhäuser über Strukturdaten zu abrechnungsrelevanten OPS-Kodes. Hier werden spezifische Angaben zu personellen und sachlichen Strukturmerkmalen der geprüften OPS-Kodes abgefragt (z. B. zu OPS 8-550, 8-98f, 9-701).

ANLAGE 04
Erforderliche Unterlagen zu Leistungsgruppen
Legt die spezifischen Unterlagen und Nachweise fest, die zum Nachweis der Qualitätskriterien für jede einzelne Leistungsgruppe (LG 1 bis LG 65) erforderlich sind. Die Liste umfasst Nachweise für die Sachliche und Personelle Ausstattung, Sonstige Struktur- und Prozessvoraussetzungen, sowie Kooperationsvereinbarungen und Auswahlkriterien.

ANLAGE 05
Erforderliche Unterlagen zu Leistungsgruppen: G-BA-Richtlinien
Listet die speziellen Unterlagen auf, die zur Erfüllung von Qualitätskriterien erforderlich sind, die sich aus den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ergeben. Dies betrifft insbesondere die gestuften Systeme von Notfallstrukturen (Basis-, Erweiterte, Umfassende Notfallversorgung) und Richtlinien zur Qualitätssicherung (z. B. QFR-RL, KiOn-RL).

ANLAGE 06
Erforderliche Unterlagen zu OPS-Kodes (OPS-Version 2025)
Definiert die notwendigen Unterlagen und Nachweise für jedes einzelne OPS-Strukturmerkmal (z. B. Facharzturkunden, Dienstpläne, Beschreibungen von Einheiten und Verfahren, Kooperationsvereinbarungen).

ANLAGE 07
OPS-Kodes mit Stations- oder Einheitsbezug (OPS-Version 2025)
Führt die OPS-Kodes auf, bei denen die Angabe der einzelnen Stationen oder Einheiten erforderlich ist, auf denen die entsprechende Leistung erbracht wird.

ANLAGE 08
OPS-Kodes mit zweijähriger Gültigkeitsdauer der Bescheinigung (OPS-Version 2025)
Listet die OPS-Kodes auf, für die die Bescheinigung über die Einhaltung der Strukturmerkmale zwei Jahre gültig ist. Dies ist relevant, da die Gültigkeit für die meisten abrechnungsrelevanten OPS-Kodes auf drei Jahre verlängert wurde.

ANLAGE 09
Bescheinigung Einhaltung OPS-Strukturmerkmale (OPS-Version 2025)
Enthält ein Musterformular für die Bescheinigung, die der Medizinische Dienst dem Krankenhaus bei positiver Prüfung (Erfüllung der Strukturmerkmale) ausstellt. Sie enthält Angaben zum Krankenhaus, Standort und der Gültigkeitsdauer.

ANLAGE 10
Formulare für Mitteilungen an den Medizinischen Dienst
Stellt die Formulare bereit, die das Krankenhaus für verschiedene Mitteilungen an den MD verwenden muss oder kann. Dies umfasst Mitteilungen bei Umzug eines OPS-Kodes, Änderungen des Krankenhausträgers, Nichterfüllung von Strukturmerkmalen, sowie Anzeigen zur erstmaligen Abrechnungsrelevanz oder erstmaliger/erneuter Leistungserbringung.

ANLAGE 11
Glossar
Enthält Abkürzungen und Begriffsbestimmungen, die in der Richtlinie verwendet werden, wie z. B. FA (Facharzt), SGB V, VZÄ (Vollzeitäquivalent), Strukturdaten (Anlage 2 und 3) und die Definition der Qualitätskriterientabelle (Anlage 1 zu § 135e SGB V).

Während die meisten Krankenhäuser mittlerweile routiniert im Umgang mit StrOPS-Prüfungen sind und hierfür eigene Verfahrenstabellen oder Softwarelösungen nutzen, stellt die Leistungsgruppenprüfung alle Kliniken vor völlig neue Herausforderungen. Neben dem Medizincontrolling und/oder dem Qualitätsmanagement muss künftig auch das Personalmanagement umfassend zum Erfolg der Prüfungen beitragen.

Zwar existieren inzwischen erste Softwareangebote (z.B. Solventum™ Easy Hub) zur Unterstützung, doch angesichts der stark angespannten Finanzlage der Kliniken steht hierfür häufig kein Budget zur Verfügung.

Für genau diesen Bedarf habe ich Excel-basierte Übersichten der LOPS-Anlage 02 (Strukturdaten zu Leistungsgruppen), der LOPS-Anlage 04 (Erforderliche Unterlagen zu Leistungsgruppen) und der LOPS-Anlage 05 (Erforderliche Unterlagen nach G-BA-Richtlinien) erstellt, mit der sich sämtliche relevanten Prüfpunkte, Fristen, Nachweise und Zuständigkeiten strukturiert erfassen und verwalten lassen. Die Tabellen wurden mit großer Sorgfalt zusammengestellt, erheben jedoch keinen Anspruch auf vollständige Abdeckung aller Anforderungen.