Universitätsklinikum Düsseldorf und BARMER streiten über Abrechnung nach § 116b SGB V

Im Verfahren B 1 KR 4/25 R streiten das Universitätsklinikum Düsseldorf und die BARMER über die Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen nach einer vollstationären Stammzelltransplantation und über die Abgrenzung zu nachstationärer Behandlung. Kernpunkt ist, ob ambulante Nachsorge- und Kontrolluntersuchungen nachträglich gesondert nach § 116b SGB V abgerechnet werden dürfen oder ob sie bei nicht ausgeschöpfter Fallpauschale bereits durch die Fallpauschale A04C erfasst sind.

Das nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhaus behandelte den Versicherten vom 5. Juli bis 2. August 2013 vollstationär; am 12. Juli 2013 erfolgte eine allogene Stammzelltransplantation. Das Krankenhaus rechnete 89 646,76 Euro nach der Fallpauschale A04C ab, die BARMER zahlte vollständig. Zwischen dem 5. August und 24. September 2013 erbrachte das Krankenhaus an elf Tagen ambulante Nachsorge- und Kontrolluntersuchungen und stellte hierfür 2152,21 Euro nach § 116b SGB V (alte Fassung) in Rechnung. Die Kasse beglich 2140,01 Euro, machte danach einen Erstattungsanspruch geltend und verrechnete nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes mit unstreitigen Forderungen.

Sozialgericht und Landessozialgericht wiesen die Klage auf Zahlung von 2152,21 Euro ab. Das Landessozialgericht sah die Aufrechnung als wirksam an und bejahte einen Erstattungsanspruch unter Hinweis auf das Wirtschaftlichkeitsgebot. Es hielt die ambulanten Leistungen wegen Sperrwirkung bei nicht ausgeschöpfter Fallpauschale für als nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V abrechenbar und wendete die Drei-Monatsfrist nach § 115a Absatz 2 Satz 2 SGB V auch auf eine Stammzellübertragung an. In der Revision rügt das Krankenhaus unter anderem eine fehlerhafte Abgrenzung von § 116b zu § 115a SGB V sowie eine unzutreffende Anwendung der Fristen und verweist zusätzlich auf das landesvertragliche Aufrechnungsverbot in Nordrhein-Westfalen.