Christiane Beume , Rechtsanwältin

Urteile des Bundessozialgerichts zu Kodierungsfragen, insbesondere Komplexpauschalen betreffend, gibt es so einige. Vor allem die beiden BSG-Entscheidungen zur Auslegung der Transportentfernung im OPS 8-98b und OPS 8-981 und zur geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung (OPS 8-550) Ende 2017/Mitte 2018 haben in der Vergangenheit für Unruhe gesorgt. In der Folge verkürzte der Gesetzgeber Ende 2018 die Verjährungsfrist für die Geltendmachung von Erstattungsansprüchen von vier auf zwei Jahre und verankerte zulasten der Kostenträger eine Ausschlussfrist für die gerichtliche Geltendmachung von Rückzahlungsansprüchen, die vor dem 01.01.2017 entstanden waren. Mit dem MDK-Reformgesetz kam am 01.01.2020 noch ein Aufrechnungsverbot hinzu ...

Der Krankenhaussenat des Bundessozialgerichts (BSG) in Kassel hat entschieden, dass Krankenhäuser die multimodale Schmerztherapie nur dann kodieren dürfen, wenn die beteiligten Psychotherapeuten eine Approbation haben ...

Remco Salomé
 
Ab und zu ist das Ergebnis einer MD-Prüfung eine Erlössteigerung. Insbesondere durch eine Änderung der Kodierung passiert das manchmal. Zum Leidwesen der Kostenträger werden solche Ergebnisse auch ins Gutachten geschrieben.

Erlössteigerung? Nein danke! ...

Sieben Entscheidungen der fünften Sitzung des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG vom 28.10.2020 stellen das InEK Ihnen zur Verfügung ...

Die Sozialmedizinische Expertengruppe „Vergütung und Abrechnung“ (SEG 4) der MDK-Gemeinschaft hat am 20. Oktober 2020 insgesamt 31 Kodierempfehlungen nach Entscheidungen des Schlichtungsausschusses angepasst.

• Die Änderungen in den folgenden 9 Kodierempfehlungen (KE) gehen auf Entscheidungen des Schlichtungsausschusses vom 6. Oktober 2020 zurück:
• KE 39 Tachyarrhythmie, Hyperthyreose, Vorhofflimmern
• KE 109 Antikoagulation, Thromboembolieprophylaxe, Phenprocoumon, Heparin
• KE 134 Rektumkarzinom, Enterokolitis, Malignom, Hauptdiagnose
• KE 275 Rechtsherzkatheter, Monitoring, Pulmonaliskatheter
• KE 294 Thrombose, Plasmozytom
• KE 359 Pneumothorax, Lungenkollaps
• KE 463 Rektumresektion, tubuläre
• KE 561 Mastektomie, prophylaktische, Familienanamnese
• KE 571 Diagnostische Bronchoskopie, Hämoptysen, Blutstillung

Vielmehr ist die Entwöhnung zu definieren als „Befreiung eines Patienten von der Beatmung"
 
L 5 KR 273/17 | Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 26.05.2020 – Kommentar Rechtsanwalt Friedrich W. Mohr ...

Remco Salomé
 
Der frühere Vorsitzende des ersten Senats BSG hat seinem Nachfolger, Prof. Schlegel, einige heiße Eisen hinterlassen. Eins davon ist das “fiktive wirtschaftliche Alternativverhalten”. Dieser vage Begriff ist die Antwort des obersten Sozialgerichts auf den Vorwurf des “Fallsplittings” ...

RA P. Christmann
 
Zur Abrechenbarkeit einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung (OPS 8-550) durch ein Krankenhaus gegenüber einer gesetzlichen Krankenkasse ist es nicht erforderlich, dass über das Gesamtjahr im betreffenden Krankenhaus jederzeit eine adäquate Vertretungsmöglichkeit für die ärztliche Behandlungsleistung und die qualifizierte Pflegekraft vorgehalten werden muss ... (Sozialgericht Aachen, Urteil vom 7.7.2020 – S 14 KR 560/19) ....

Bundesschlichtungsausschuss Entscheidungen vom 19.08.2020 gültig ab 01.10.2020 ...

Gemäß MDK-Reformgesetz muss ab 1.1.2021 die Kommunikation zwischen Leistungserbringern und den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung vollständig digital erfolgen. Mit dem NEXUS / MD-Cube bietet NEXUS eine Lösung, die die Klinik-IT mit dem bundesweit einheitlichen Leistungserbringer-Portal (LE-Portal) der Medizinischen Dienste verbindet - standardisiert und integriert für durchgängig digitale Prozesse.

Die Entscheidungen der vierten Sitzung des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG vom 30.09.2020 stellen wir Ihnen hiermit zur Verfügung: Entscheidungen des Schlichtungsausschusses ...

Krankenhäuser müssen Aufwandspauschalen, die von den Krankenkassen wegen beanstandungslos durchgeführter Abrechnungsprüfung vor dem 1. Januar 2015 bezahlt wurden, nicht erstatten. Den Krankenkassen steht eine Erstattung der Aufwandspauschalen in den streitigen Fällen dieser Art nur für den Zeitraum vom 1. Januar 2015 bis zum 31. Dezember 2015 zu. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in einer lang ersehnten Grundsatzentscheidung vom 16. Juli 2020 – B 1 KR 15/19 R – klargestellt ...

Die Entscheidungen der dritten Sitzung des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG vom 18.09.2020 stellt das InEK Ihnen zur Verfügung: Entscheidungen des Schlichtungsausschusses 

Nach § 19 Abs. 5 KHG entscheidet der Schlichtungsausschuss bis zum 31. Dezember 2020 über die zwischen der Sozialmedizinischen Expertengruppe Vergütung und Abrechnung der Medizinischen Dienste (SEG-4) und dem Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (FoKA) bis zum 31. Dezember 2019 als strittig festgestellten ...

Mit dem MDK-Reformgesetz wurde ein System quartalsbezogener Prüfquoten für die Prüfung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlungen eingeführt. Der GKV-Spitzenverband ist gesetzlich verpflichtet, quartalsweise und jährlich bestimmte statistische Auswertungen zur Umsetzung des Prüfquotensystems zu veröffentlichen. Im Sinne der einheitlichen Erhebung, Lieferung und Auswertung entsprechender Daten wurden Festlegungen gemäß § 275c Absatz 4 SGB V und gemäß § 17c Absatz 6 KHG getroffen.

Quartalsstatistiken

Die quartalsweisen Auswertungen umfassen Daten zu den Einzelfallprüfungen. Die Veröffentlichung erfolgt jeweils zum Ende des zweiten Monats, der auf das Ende des jeweiligen betrachteten Quartals folgt. Die Auswertungen eines Berichtsquartals enthalten dabei neben den Daten für das vorangegangene Quartal (betrachtetes Quartal) auch Daten, die die Wirkung für das auf das Berichtsquartal folgende Quartal (Anwendungsquartal) entfalten. Über die hier zur Vergügung gestellten Dateien hinaus befindet sich ein webbasiertes Auswertungs-Tool in Vorbereitung ...

Die SEG 4 hat eine Kodierempfehlung zur Datenbank hinzugefügt.

Die Sozialmedizinische Expertengruppe „Vergütung und Abrechnung“ (SEG 4) der MDK-Gemeinschaft hat am 24. September 2020 die SEG 4-Kodierempfehlungen um die Kodierempfehlung 604 „Hochkomplexe Blockchemotherapie“ ergänzt.  Die Datenbank mit den SEG4-Kodierempfehlungen wurde entsprechend ergänzt ...

FAQ zur Prüfquotenüberwachung der Medizinischen Dienste ...

Krankenkassen können einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch ausschließlich bis zum Ende des auf die Rechnungsstellung des Krankenhauses folgenden Kalenderjahres geltend machen (entsprechende Anwendung der Grundsätze des BSG für Nachforderungen des Krankenhauses) - Gerichtsbescheid des SG Fulda vom 25.08.2020, Az.: S 4 KR 411/18 ...

Die Sozialmedizinische Expertengruppe „Vergütung und Abrechnung“ (SEG 4) der MDK-Gemeinschaft hat insgesamt 32 Kodierempfehlungen nach Entscheidungen des Schlichtungsausschusses angepasst ...

SEUFERT RECHTSANWÄLTE

Im seit Jahren bestehenden Streit über die Zulässigkeit von Rechnungskorrekturen nach Abschluss des MDK-Prüfverfahrens hat das LSG Bayern in zwei von uns geführten Verfahren (Urteil vom 22. Juli 2020, Az. L 20 KR 55/18, und vom 13. August 2020, L 4 KR 616/19) die Zulässigkeit der Rechnungskorrektur bestätigt. Nachdem bereits das LSG Baden-Württemberg in seinem Urteil vom 10. Dezember 2019, Az. L 11 KR 794/19, die nachträgliche Anpassung der Kodierung an das Prüfergebnis des MDK für zulässig erachtete, erweitern diese beiden Urteile die Zulässigkeit der nachträglichen Rechnungskorrektur auch auf Fälle, in denen die Kodierung unabhängig vom Ergebnis der MDK-Prüfung angepasst wird.

Der OPS-Kode 8-918 (Multimodale Schmerztherapie – Version 2014/2015) erfordert keinen ärztlichen Vertreter für den Verantwortlichen, der die Behandlungsleitung durchführt.

Gerichtsbescheid des SG Wiesbaden vom 20.08.2020, Az.: S 18 KR 438/18 – nicht rechtskräftig ...