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Mit Wirkung zum 1. Januar 2024 soll der AOP-Katalog für die Erbringung und Abrechnung von ambulanten Operationen nach § 115b SGB V erneut überarbeitet und auch um Leistungen mit komplexerem Regelerfordernis ergänzt werden. Grundlage der Erweiterung des AOP- Kataloges ist die das 2019 beschlossene MDK-Reformgesetz.

Mit diesem Seminar richten wir uns an Mitarbeiter der ambulanten Abrechnung, die ihr Wissen vertiefen möchten – damit die Abrechnung ambulanter Operationen im Krankenhaus zukünftig gelingt.

Dieses Thema bieten wir in Kooperation mit der Consus-healthcare-Akademie.

Etablieren Sie rechtzeitig die Abrechnung Ihrer ambulanten Operationen

Im Dezember 2022 haben sich die Deutsche Krankenhausgesellschaft DKG, die Kassenärztliche Bundesvereinigung KBV und der GKV-Spitzenverband auf Anpassungen des AOP-Vertrags nach § 115b SGB V geeinigt. Insgesamt 208 neue OPS-Codes wurden in den AOP Katalog 2023 aufgenommen – 119 davon allein in Abschnitt 1 des AOP-Katalogs. Unter Einbeziehung der Fachgesellschaften sollen für 2024 mehr als weitere 200 OPS Codierungen in den Katalog aufgenommen werden.

Mit Wirkung zum 1. Januar 2024 soll der AOP-Katalog für die Erbringung und Abrechnung von ambulanten Operationen nach § 115b SGB V erneut überarbeitet und auch um Leistungen mit komplexerem Regelerfordernis ergänzt werden. Grundlage der Erweiterung des AOP- Kataloges ist die das 2019 beschlossene MDK-Reformgesetz.

Mit diesem Seminar richten wir uns an Mitarbeiter der ambulanten Abrechnung, die ihr Wissen vertiefen möchten – damit die Abrechnung ambulanter Operationen im Krankenhaus zukünftig gelingt.

Dieses Thema bieten wir in Kooperation mit der Consus-healthcare-Akademie.

Etablieren Sie rechtzeitig die Abrechnung Ihrer ambulanten Operationen

Im Dezember 2022 haben sich die Deutsche Krankenhausgesellschaft DKG, die Kassenärztliche Bundesvereinigung KBV und der GKV-Spitzenverband auf Anpassungen des AOP-Vertrags nach § 115b SGB V geeinigt. Insgesamt 208 neue OPS-Codes wurden in den AOP Katalog 2023 aufgenommen – 119 davon allein in Abschnitt 1 des AOP-Katalogs. Unter Einbeziehung der Fachgesellschaften sollen für 2024 mehr als weitere 200 OPS Codierungen in den Katalog aufgenommen werden.

von Julia Zink, LL.M. MHMM und André Bohmeier MHMM

Das Bundessozialgericht hat am 19.10.2023 in drei Sprungrevisionsverfahren (B 1 KR 8/23 R, B 1 KR 9/23 R, B 1 KR 11/23 R) über die Rechtmäßigkeit der Festsetzung einer Aufschlagszahlung gem. § 275c Abs. 3 SGB V (umgangssprachlich „Strafzahlung“) für eine durch den Medizinischen Dienst (MD) beanstandete Krankenhausrechnung entschieden. Kernstreitpunkt in allen Verfahren war die Frage der zeitlichen Anwendbarkeit des § 275c Abs. 3 SGB V auf Behandlungsfälle, die vor dem 01.01.2022 aufgenommen worden waren. Diesbezüglich hatte das SG Düsseldorf als erste Instanz zwei Parallelverfahren auf den Zeitpunkt der Einleitung des Prüfverfahrens abgestellt (BSG: B 1 KR 8/23 R, B 1 KR 9/23 R). Wohingegen das SG Kassel den Abschluss des Prüfverfahrens als ausschlaggebend betrachtet (B 1 KR 11/23 R). Das BSG hat – zumindest in der Kernstreitfrage – die Auffassung des SG Düsseldorf bestätigt und die Einleitung des MD-Prüfverfahrens als zeitlichen Anknüpfungspunkt für die zulässige Festsetzung der Aufschlagszahlung erkannt. Damit sind Aufschlagszahlungen für Behandlungsfälle rechtswidrig, für die das Prüfverfahren vor dem 01.01.2022 eingeleitet worden ist. Sofern der MD erst nach diesem Zeitpunkt beauftragt worden ist, bleibt die Festsetzung für diese Aspekt rechtmäßig, selbst wenn der Versicherte vor dem 01.01.2022 aufgenommen worden ist. Konkret gilt dies für Behandlungsfälle, die in dem zulässigen Zeitfenster zur Einleitung des Prüfverfahrens von 4 Monaten vor dem 01.01.2022 abgerechnet worden sind.

Über 2600 Strukturprüfungen in 180 Kliniken – Komplexe Leistungen im Fokus

Für viele Menschen ist es eine beruhigende Nachricht: Die Krankenhäuser in Baden-Württemberg erfüllen weit überwiegend die geforderten Strukturmerkmale, um komplexe Leistungen abzurechnen. Das gilt insbesondere auch für Leistungen zur Versorgung von Menschen mit schweren und schwersten Erkrankungen. Dieses Fazit zieht der Medizinische Dienst Baden-Württemberg aus der Auswertung von über 2600 OPS-Strukturprüfungen seit dem Jahr 2021. Die Kontrollen haben Strukturmerkmale für mehr als 50 komplexe medizinische Leistungen im Fokus. Sie werden vom Medizinischen Dienst im gesetzlichen Auftrag und auf Antrag der Krankenhäuser durchgeführt. Bei über 93 Prozent der Prüfungen konnten die Voraussetzungen über die Einhaltung von Strukturmerkmalen bestätigt werden.

Krankenhausrecht des Bundes 2023 - Neuerungen ab 1.1.2023

Weiterentwicklung des AOP-Katalogs 2023

Die Ambulantisierung kommt. Die Weiterentwicklung des AOP-Katalogs 2023 und das Krankenhauspflegeentlastungsgesetz tragen mehr denn je dazu bei. Verschaffen Sie sich einen Überblick über die neuen Anforderungen und stellen Sie Ihre ambulanten Strukturen optimal auf. Etablieren Sie eine erlösorientierte Fallsteuerung Ihrer Patienten unter zunehmender Ambulantisierung.

Ab Januar 2023 sind tagesstationäre Behandlungen nach § 115e SGB V (neu) möglich. Diese entsprechen einem vollstationären Aufenthalt, allerdings ohne Übernachtung. Hinzu kommt die Weiterentwicklung des A(OP)-Katalogs nach § 115b SGB V auf Basis des IGES-Gutachtens um weitere operative und erstmalig auch medizinisch konservative Leistungen. Hier ergibt sich ein enormes ambulantes Potential, insbesondere im Bereich der Gastroenterologie, Kardiologie, Pneumologie, Urologie aber auch in der Gynäkologie und Geburtshilfe. Nach § 115f SGB V (neu) werden bestimmte Leistungen auf einer Hybridbasis von EBM und DRG finanziert. Die übrigen A(OP)-Leistungen werden auf einer verbesserten EBM-Basis vergütet. Die Ambulantisierung wird viele Kliniken vor wachsende Herausforderungen stellen. Denn: Es gilt der Grundsatz „ambulant vor stationär“. Daher wird eine gezielte Fallsteuerung in den ambulanten Behandlungsprozessen von Beginn an unverzichtbar.

GKV-Spitzenverband, DKG und die KBV haben sich in Umsetzung des Auftrags aus dem MDK-Reformgesetz nach § 115b Absatz 1 SGB V auf eine Neufassung des AOP-Vertrags sowie eine Weiterentwicklung des AOP-Katalogs verständigt. Mit Wirkung zum 01.01.2023 wird der AOP-Katalog um 208 OPS-Kodes erweitert.

• Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115 b SGB V im Krankenhaus: Anlage 1 zum Vertrag nach § 115 b Absatz 1 SGB V, Stand: 01.01.2023 Deckblatt (PDF: Download).
• Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115 b SGB V im Krankenhaus: Präambel (PDF: Download).
• Abschnitt 1: Leistungen gemäß § 115 b SGB V aus Anhang 2 zu Kapitel 31 des EBM (Excel: Download).
• Abschnitt 2: Leistungen gemäß § 115 b SGB V außerhalb Anhang 2 zu Kapitel 31 des EBM (Excel: Download).
• Abschnitt 3: Leistungen gemäß § 115b SGB V des EBM ohne OPS-Zuordnung (Excel: Download).
• Allgemeine Tatbestände, bei deren Vorliegen die stationäre Durchführung von Leistungen gemäß Anlage 1 erforderlich sein kann (Kontextfaktoren) (Excel: Download).

Einige Eingriffe werden gefördert

Der Bewertungsausschuss Ärzte hat unterdessen die Vergütung der einschlägigen EBM-Positionen angepasst. Vergütungsaufschläge gibt es für Operationen, die außerhalb Deutschlands bereits regelmäßig ambulant durchgeführt werden, wie etwa Hernien-OPs („Leistenbruch“), Arthroskopien oder die Entfernung von Hämorrhoiden. Diese Eingriffe werden im Umfang von insgesamt 60 Millionen Euro gefördert ... hier

„Der Medizinische Dienst begrüßt die Empfehlungen der Regierungskommission, wonach die Krankenhausversorgung und das Finanzierungssystem grundlegend neugestaltet werden sollen. Es ist im Sinne der Patientinnen und Patienten, wenn komplexe Leistungen auf dafür besonders qualifizierte Klinken konzentriert werden und gleichzeitig die Grundversorgung sichergestellt ist“, sagt Dr. Stefan Gronemeyer, Vorstandsvorsitzender des Medizinischen Dienstes Bund. „Die Medizinischen Dienste stehen bereit, die für sie vorgesehenen Aufgaben bei der Umsetzung der Reform zu übernehmen. Ziel sollte dabei eine digital gestützte und bürokratiearme Ausgestaltung sein.“

Neuer Paragraf 115f SGB V Durchbruch zur mehr Ambulantisierung stationärer Leistungen?

Zi diskutiert mit Gesundheitsökonomen über spezielle sektorengleiche Vergütung 

Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) hat gestern Abend im Rahmen seines Livestreaming-Formats „Zi insights“ mit Gesundheitsökonomen diskutiert, wie eine sektorengleiche Vergütung gestaltet werden könnte und welche Auswirkungen die Einführung einer neuen einheitlichen Vergütungssystematik vermutlich haben wird.