25. Oktober 2023 | 09:30 Uhr bis 16:00 Uhr | Online

Strukturen und Prozesse der klinischen Kodierung und des MDK-Managements sowie aktuelle Kodierprobleme sind das tägliche Brot der Arbeit im Medizincontrolling eines Krankenhauses.

Auch wenn aktuell noch nicht alle Aspekte der Gesundheitsreform bekannt und hinsichtlich ihrer Auswirkungen beurteilbar sind, so zeichnen sich für die kommenden Jahre erhebliche Veränderungen in Klinikalltag, Krankenhausstrategie und Abrechnung ab.

Aus den sich immer komplizierter gestaltenden Rahmenbedingungen rückt das Zusammenspiel von medizinischem Know-how, medizinökonmischer Sachkenntnis und juristischem Hintergrundwissen auch weiterhin immer mehr in den Vordergrund. Vorgestellt werden in diesem Seminar die neuen BSG-Entscheidungen des 1. Senats, sowie bereits erkennbare Aspekte und 

RA Mohr

Die Versorgung gesunder Neugeborener im Rahmen von § 24 f  Satz 3 SGB V stellt keine Aufnahme i.S. von § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2015) dar. Sie bedeutet lediglich eine Nebenleistung zur Entbindung und / oder Krankenhausbehandlung der Mutter. Im Falle der Verlegung ist kein Verlegungsabschlag anzusetzen, da es an einer organisatorischen Eingliederung als Patient in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses fehlt. BSG-Urteil vom 29.06.2023, Az.: B 1  KR 20/22 R ...

Im Rahmen einer von der bcmed GmbH durchgeführten Blitzumfrage zu den im Jahr 2023 durchgeführten MD-Prüfungen haben sich im Zeitraum vom 03.08.-04.09.2023 im Ergebnis 54 aller geprüften Krankenhäuser beteiligt. Das entspricht einer Beteiligungsquote von 26%, die sich auf alle Notfallstufen und fast alle Bundesländer erstrecken.

Von den antwortenden 54 Krankenhäuser können 93% der Erwachsenennotfallversorgung und 7% der Kindernotfallversorgung zugeordnet werden.

Nachfolgend geben wir Kodierfachkräften und Medizincontrollern einen ständig aktualisierten Überblick über kostenfreie und kostenpflichtige Kodierhilfen, Kodierleitfäden und Kodierrichtlinien für das Jahr 2023:

medcontroller | Remco Salomé

Seit Einführung der DRG ist die Regel unverändert: Konkurrierende Hauptdiagnosen. Die Definition steht in DKR D002:

Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat.

Jetzt hat das BSG am 29.08.2023 ein Urteil gesprochen (B 1 KR 25/22 R), das die bisher als selbstverständlich geltende Interpretation dieser Regelung komplett auf den Kopf stellt...

Nachfolgend erhalten Sie als aktive(r) oder künftige(r) MitarbeiterIn im Bereich Medizincontrolling detaillierte Informationen zur Aus- und Weiterbildung, zu den Varianten einer Stellenbeschreibung und somit den Aufgaben, sowie weiterführende Links zu Kodierhilfen, den Themen Kennzahlen und Tools, Gehalt und zu Stellenangeboten ...

Nachfolgend erhalten Sie als aktive oder künftige Kodierfachkraft detaillierte Informationen zur Aus- und Weiterbildung, zu den Möglichkeiten einer Stellenbeschreibung und somit auch den Aufgaben, sowie weiterführende Links zu Kodierhilfen, zum Thema Gehalt und zu Stellenangeboten ...

Im Rahmen des Innovationsfonds-geförderten Projektes OPTIMISE (Validierung und Optimierung der Nutzbarkeit von Routinedaten zur Qualitätsverbesserung des Sepsis-Managements im Krankenhaus, FKz: 01VSF17035 ) wurde festgestellt, dass Sepsis nicht korrekt über ICD-Codes in Abrechnungsdaten abgebildet wird. Insbesondere unterscheiden sich Krankenhäuser deutlich in der Validität der Sepsiskodierung. Hierdurch kommt es zu starken Verzerrungen bei der Berechnung von Qualitätsindikatoren der Sepsisversorgung auf Basis von Abrechnungsdaten. Um diesem Problem zu begegnen wurde durch eine Expertengruppe des Deutschen Qualitätsbündnisses Sepsis in Zusammenarbeit mit der Deutschen Sepsisgesellschaft ein umfänglicher Kodierleitfaden für die Sepsis entwickelt, welcher die aktuellen klinischen Definitionen, ICD-Codes, sowie Kodierrichtlinien berücksichtigt:
 
Download: DQS Sepsis-Kodierleitfaden ... hier

Die im AOP-Vertrag getroffenen Vereinbarungen sind nach einer dreimonatigen Übergangsfrist inzwischen verbindlich umzusetzen! Die bisherigen G-AEP-Kriterien wurden in dem Vertrag durch sogenannte Kontext-Faktoren ersetzt, die nach Auffassung der DGK jedoch nicht geeignet sind, um Hochrisiko-Fälle zu erfassen.

Die verantwortlichen Ärzt:innen haben unabhängig von diesen Kontext-Faktoren die Möglichkeit, eine im AOP-Katalog enthaltende Prozedur stationär zu erbringen, wenn eine ambulante Durchführung nicht vertretbar erscheint. Die DGK hatte bereits 2015 und 2017 gemeinsam mit dem MD Kriterien für stationäre Aufenthalte nach kardiologischen Prozeduren erarbeitet.

Diese Kriterien wurden in tabellarischer Form zusammengestellt und durch wenige, weitere Kriterien ergänzt, die in der Task Force der DGK konsentiert wurden. Die Tabellen sind speziell für die bisher in den AOP-Katalog übernommenen Leistungen erarbeitet und können als (nicht rechtsverbindliche) Argumentationshilfe dienen, wenn der MD eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit anzweifelt.

Die Tabellen können Sie auf der nachfolgenden Seite herunterladen ... hier

Unterbrechung von jeweils bis zu 24 Stunden sind bei der Berechnung der Dauer der einzelnen Behandlungszyklen/Anwendungen mitzuzählen

Mit dem vorliegenden Antrag sollte die Frage geklärt werden, wie Pausenzeiten (z.B. durch Filterwechsel, Unterbrechung durch Diagnostik, Auslassversuch etc.) bei kontinuierlichen Nierenersatzverfahren für die Berechnung der zu kodierenden Dauer eines Behandlungszyklus zu berücksichtigen sind

Bayern ergreift entscheidende Maßnahmen zur Verbesserung der Arbeitsbedingungen in Krankenhäusern und zur Entlastung des medizinischen Personals von bürokratischem Aufwand. Das Modellprojekt "Bürokratieabbau in bayerischen Krankenhäusern" wurde in Zusammenarbeit mit verschiedenen Partnern initiiert, darunter der Medizinische Dienst Bayern, die AOK Bayern und die Bayerische Krankenhausgesellschaft. In nur wenigen Monaten wurden bedeutende Schritte zur Reduzierung der Bürokratie im Gesundheitswesen unternommen.

Das Herzstück des Projekts waren Praxisworkshops mit 16 ausgewählten bayerischen Kliniken, die vielfältige Erkenntnisse und umsetzbare Lösungsansätze hervorbrachten. Die Entlastung des Klinikpersonals von übermäßiger Dokumentation und bürokratischen Vorgaben ist dringend erforderlich, um dem medizinischen Fachpersonal mehr Freiraum für die Versorgung der Patienten zu verschaffen.

Das Modellprojekt betonte die Bedeutung gemeinsamer Anstrengungen aller Beteiligten, von Kostenträgern bis Leistungserbringern, um die bürokratischen Belastungen zu reduzieren. Obwohl es Grenzen gibt, die durch Bundesrecht gesetzt sind, wurden zehn Handlungsfelder identifiziert, für die Lösungskonzepte entwickelt wurden.

Bayern ist damit auf dem Weg, die Arbeitsbedingungen in seinen Krankenhäusern spürbar zu verbessern und knappe Ressourcen effizienter zu nutzen. Der strukturierte Dialog und die Schaffung einer Vertrauenskultur haben dazu beigetragen, dass Erfolge erzielt wurden. Dies ist ein wichtiger Schritt in Richtung einer hochwertigen medizinischen Versorgung und eines besseren Zugangs zu Gesundheitsdienstleistungen für die Bürgerinnen und Bürger Bayerns...

Bundessozialgericht trifft Entscheidung zur Abrechnung von Notfallbehandlungen

Das Bundessozialgericht hat die Voraussetzungen für eine stationäre Aufnahme bei Notfallbehandlungen abgesenkt. Die Krankenhäuser können danach Notfallbehandlungen in einem Schockraum oder auf einer Schlaganfallstation (stroke unit), die bisher nur ambulant abgerechnet werden konnten, vermehrt stationär abrechnen...

Das Bundessozialgericht hat in einer jüngsten Entscheidung klargestellt, dass für die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung die Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist, die den höchsten Ressourcenverbrauch verursacht hat. Dies gilt auch, wenn die Diagnose bereits bei der Aufnahme des Patienten bestand, aber noch nicht festgestellt wurde. Im konkreten Fall wurde eine Patientin aufgrund des Verdachts eines Schlaganfalls in ein Krankenhaus in Thüringen eingeliefert...

Trotz wiederholter Klarstellungen des BfArM zur Kodierung von Corona-Infektionen und einer Entscheidung des Schlichtungsausschusses, die ab September 2023 in Kraft tritt, hat das Sozialgericht Karlsruhe über einen Fall aus dem Jahr 2021 entschieden. Hierbei behauptete die Krankenkasse ohne vorherige MD-Überprüfung, dass die Kodierung der Hauptdiagnose B34.2 mit U07.1! falsch sei und verweigerte die Rechnungsbegleichung. Das Gericht hat in seinem Urteil vom 02.08.2023 (AZ: S 9 KR 1428/22) die Krankenkasse zur Zahlung verurteilt und betont, dass der Schlichtungsausschuss erst ab dem 01.09.2023 Gültigkeit besitzt...

Dr. med. Inken Kunze 
 
Der Vergütungsanspruch eines Krankenhauses kann seit dem 01.01.2019 nicht mehr unter Zugrundelegung der vom 1. Senat hierzu aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot entwickelten Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens gekürzt werden, wenn die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung nach der Fallpauschalenvereinbarung ab 2019 nicht vorliegen. Dem steht gemäß Urteil des BSG vom 11.05.2023 – B1 KR 10/22 R – seit dem 01.01.2019 § 8 Abs. 5 S. 3 Krankenhausentgeltgesetz entgegen; hiermit und i.V.m. § 17b Abs. 2 S. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz ist die Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes im Zusammenhang mit Entlassungen und Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus abschließend den Vertragsparteien der Fallpauschalenvereinbarung zugewiesen...

Dr. med. Inken Kunze 
 
Eine Tagesklinik kann Standort eines Krankenhauses im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V und damit berechtigt sein, eine Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung zu erhalten. Das BSG hat mit Urteil vom 23.03.2023 (Az. B 6 KA 7/22 R) klargestellt, dass der Einordnung der Tagesklinik als Krankenhaus nicht entgegenstehe, dass die Tagesklinik nicht als vollkommen unabhängige, eigenständige Einrichtung, sondern als Teil („Satellit“) eines größeren, über mehrere Standorte verfügenden Krankenhauses in den Krankenhausplan aufgenommen worden ist...

Über 2600 Strukturprüfungen in 180 Kliniken – Komplexe Leistungen im Fokus

Für viele Menschen ist es eine beruhigende Nachricht: Die Krankenhäuser in Baden-Württemberg erfüllen weit überwiegend die geforderten Strukturmerkmale, um komplexe Leistungen abzurechnen. Das gilt insbesondere auch für Leistungen zur Versorgung von Menschen mit schweren und schwersten Erkrankungen. Dieses Fazit zieht der Medizinische Dienst Baden-Württemberg aus der Auswertung von über 2600 OPS-Strukturprüfungen seit dem Jahr 2021. Die Kontrollen haben Strukturmerkmale für mehr als 50 komplexe medizinische Leistungen im Fokus. Sie werden vom Medizinischen Dienst im gesetzlichen Auftrag und auf Antrag der Krankenhäuser durchgeführt. Bei über 93 Prozent der Prüfungen konnten die Voraussetzungen über die Einhaltung von Strukturmerkmalen bestätigt werden.

Rechtsanwalt Friedrich W. Mohr

Es besteht kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V, wenn das Prüfverfahren durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist. Hierunter fällt auch die unzureichende Beantwortung einer Anfrage der Krankenkasse zur medizinischen Begründung der Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer. Eine solche unzureichende Beantwortung stellt einen Verstoß gegen die Informationspflicht nach § 301 SGB V dar. BSG, Urteil vom 07.03.2023, B 1 KR 11/22 R ...

Ulf Dennler | Michael Glas | Frank M. Brunkhorst | Patrick Meybohm | Hendrik Rüddel | Daniel Schwarzkopf | Torsten Schreiber | Christoph Stumme

Der neue Kodierleitfaden Sepsis 3.0 greift die Aspekte der Qualitätssicherung, die das IQTiG gerade entwickelt, unmittelbar auf. Zudem zeigt sie eine parallele Entwicklung zur DKR hinsichtlich der Berechnung der SOFA-Scores bei Patienten, die nicht beatmet werden...