ERCP und ESD ab 2028 außerhalb von Notfällen nicht mehr abrechenbar, wenn die LG Komplexe Gastroenterologie fehlt

Ab 2028 entscheidet die Leistungsgruppe 004 Komplexe Gastroenterologie darüber, welche Kliniken ERCP, ESD oder TIPS abrechnen dürfen. Der Grouper des InEK ordnet jeden Fall anhand seiner Abrechnungsdaten zu, unabhängig davon, ob die Leistung fachgerecht erbracht wurde.

Das Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG), das seit 15. April 2026 gilt, beschreibt den Versorgungsauftrag über 61 Leistungsgruppen. Die Länder weisen diese per Bescheid zu, erste Zuweisungen wirken ab 1. Januar 2027. Kliniken ohne Zuweisung müssen daher prüfen, welche Leistungen sie künftig noch abrechnen können.

Der erste Weg führt über die Fachabteilung. Dafür muss der längste Aufenthalt in einer Abteilung mit dem Schlüssel Gastroenterologie liegen, und die Basis-DRG darf nicht auf der Liste allgemein-internistischer DRGs stehen. Der zweite Weg greift unabhängig von der Fachabteilung über medizinische Merkmale. Dazu zählen komplexe Prozeduren wie ERCP, ESD, EFTR oder TIPS sowie bösartige Neubildungen von Leber, Gallenwegen oder Pankreas in Kombination mit einer spezifischen Prozedur.

Die DGVS-DRG-Datenbank umfasst 404.322 Fälle aus 41 Kliniken mit Daten aus dem Jahr 2024. 55.547 Fälle fielen in die Leistungsgruppe, rund 47.000 davon über die Fachabteilung. Über medizinische Merkmale gelangten dagegen 8.517 Fälle (15,3 %) dorthin, überwiegend durch komplexe Prozeduren (6.300). 2.557 dieser Fälle stammten aus Häusern ohne Fachabteilungsschlüssel Gastroenterologie, darunter Universitätskliniken.

In Rheinland-Pfalz sollen 31 von 74 Kliniken die Leistungsgruppe erhalten. Ein Abgleich mit den Qualitätsberichten 2024 zeigt jedoch, dass mehrere Häuser ohne geplante Zuweisung komplexe Prozeduren erbringen. Drei Kliniken mit geplanter Zuweisung dokumentierten dagegen keine einzige dieser Prozeduren. Die Zuweisung orientiert sich damit offenbar nicht eng am tatsächlichen Leistungsspektrum.

Ab 1. Januar 2028 dürfen nach § 8 Abs. 4 KHEntgG für Leistungen aus einer nicht zugewiesenen Leistungsgruppe keine Entgelte berechnet werden. Notfälle sind ausgenommen, eine Definition enthalten Gesetz und Begründung jedoch nicht. Legt man das BSG-Urteil vom 18.05.2021 (B 1 KR 11/20 R) zugrunde, liegt ein Notfall nur vor, wenn eine Verlegung medizinisch kontraindiziert oder in zumutbarer Zeit nicht möglich ist. Eine akute Cholangiosepsis mit notfallmäßiger ERCP lässt sich danach wahrscheinlich plausibel begründen, eine elektive Stentanlage beim bekannten Pankreaskarzinom kaum.

Auch im Notfall fällt die Vergütung geringer aus. Das Vorhalteentgelt entfällt, sodass nur Rest-DRG, Pflegeentgelt und gegebenenfalls Zusatzentgelte abrechenbar bleiben. Die Vorhaltevergütung ist 2026 und 2027 noch budgetneutral und wirkt ab 2028 schrittweise, ab 2030 mit voller Wirkung.

Gastroenterologisch geprägte Abteilungen sollten ihre Fälle deshalb schon jetzt mit dem aktuellen LG-Grouper auswerten, die Notfallindikation konsequent dokumentieren und den eigenen Fachabteilungsschlüssel prüfen. Die Erkenntnisse sollten zudem in die laufenden Planungsverfahren der Länder einfließen.