AOK Bayern will Abrechnungsbetrug mit rechtssicherem Datenaustausch gezielter bekämpfen

Die AOK Bayern hält effektivere Kontrollen bei Abrechnungsbetrug für notwendig. Einzelne Auffälligkeiten können im Zusammenspiel ein systematisches Muster ergeben.

Irmgard Stippler, Vorstandsvorsitzende der AOK Bayern, betonte, das solidarisch finanzierte Gesundheitssystem lebe vom Vertrauen. Fehlverhalten müsse konsequent und mit Augenmaß bekämpft werden. „Wir stellen niemanden unter Generalverdacht.“ Die große Mehrheit der im Gesundheitswesen Tätigen verhalte sich regelkonform.

Seit ihrer Gründung 2020 verzeichnet die Bayerische Zentralstelle zur Bekämpfung von Betrug und Korruption im Gesundheitswesen (ZKG) laut ihrem Leiter Torsten Haase mehr als 3.000 Ermittlungsverfahren. Knapp 400 Personen mussten sich deshalb vor Gericht verantworten. Die Gerichte ordneten die Einziehung von insgesamt mehr als 24 Millionen Euro an. Haase sagte: „Jeder erschlichene Euro fehlt Patienten, Pflegebedürftigen und den vielen ehrlichen Leistungserbringern.“

Die AOK Bayern sieht in KI und moderner Datenanalyse eine zentrale Chance, große Datenmengen schneller auf wiederkehrende Abrechnungsmuster, Häufungen und Auffälligkeiten über verschiedene Leistungsbereiche hin zu untersuchen. Die Technik ersetze jedoch keine Prüfung. Frank Firsching, alternierender Vorsitzender des Verwaltungsrats, betonte: „KI ersetzt keine fachliche Prüfung und entscheidet nicht über Betrug.“

Firsching fordert Rechtssicherheit. Es müsse klar geregelt sein, welche Daten unter welchen Voraussetzungen genutzt, ausgewertet und miteinander verknüpft werden dürfen. Zudem liegen relevante Informationen häufig bei unterschiedlichen Stellen. Dafür brauche es bessere Möglichkeiten für einen zielgerichteten und rechtssicheren Datenaustausch.