Berliner CIRS-Fall legt Kommunikationslücken offen
Ein Patient landet auf der falschen Station – und beinahe in Gefahr. Der CIRS-Fall aus Berlin zeigt, wie kleine Fehler in Schichtwechsel, Kommunikation und Dokumentation große Risiken für Patienten erzeugen. Ein Lehrstück über Erwartungen, Routinen und fehlende Rückfragen.
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Ein Fall aus einem Berliner Klinikum zeigt die Gefahren von Kommunikationsfehlern im Klinikalltag. Durch eine Patientenverwechslung wurde ein Mann auf der Normalstation aufgenommen, obwohl er eine Intensivüberwachung benötigt hätte. Ursache war ein komplexes Geflecht aus organisatorischen Pannen.
Die Unterlagen eines angekündigten Patienten lagen der Station vor. Dieser erschien jedoch nie – er hatte sich eigenmächtig entlassen. Stattdessen wurde ein anderer Patient eingeliefert. Ohne Papiere, ohne korrekte Identifikation und mit einem falsch interpretierten Armband hielt ihn das Team für den ursprünglich erwarteten.
Der Irrtum blieb zunächst unentdeckt. Erst im Frühdienst fiel einer Pflegekraft die Diskrepanz auf. Laut dem CIRS-Netzwerk trugen Versäumnisse auf allen Ebenen zur Fehleinweisung bei. Weder wurde nach dem Namen gefragt noch der Verbleib des zuerst gemeldeten Patienten hinterfragt.
Der Fall verdeutlicht die Risiken unklarer Übergaben und fehlerhafter Routinen. Empfehlungen des CIRS: klare Zuständigkeiten bei Übergaben, verpflichtender Identitätsabgleich bei Aufnahme und transparente Informationsflüsse zwischen Rettungsstelle und Station.
Lernen aus Fehlern – darum geht es dem Netzwerk. Und dieser Fall macht deutlich: Auch in scheinbar einfachen Prozessen können kritische Sicherheitslücken entstehen.
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