BSG stärkt die materielle Präklusion: Die Korrektur von Hauptdiagnosen bleibt ein Ausnahmefall
In seinem Urteil vom 16. Juli 2025 hat das Bundessozialgericht entschieden, dass nachträgliche Korrekturen von Abrechnungsdaten grundsätzlich ausgeschlossen bleiben, wenn die in § 7 Abs. 5 PrüfvV geregelte Frist abgelaufen ist. Eine Ausnahme bildet die Änderung einer streitig gebliebenen Hauptdiagnose. Für alle weiteren Prüfgegenstände wie Zusatzentgelte oder Nebendiagnosen bestätigte das Gericht die strikte Präklusion. Maßgeblich für den Prüfgegenstand bleibt die MDK-Prüfanzeige. Damit zieht das BSG eine klare Grenze für nachträgliche Anpassungen und sichert die Verbindlichkeit der Datensätze.
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Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 16. Juli 2025 seine Rechtsprechung zur materiellen Präklusion nach § 7 Abs. 5 PrüfvV aus den Jahren 2014 und 2016 präzisiert. In sechs Verfahren ging es um die Frage, ob eine nachträgliche Änderung von Abrechnungsdaten zulässig ist. Bereits im Urteil vom 18. Mai 2021 (Az. B 1 KR 37/20 R) hatte das BSG enge Grenzen formuliert, eine abschließende Klärung zur Hauptdiagnose jedoch offengelassen.
Nun hat das BSG entschieden: Die Korrektur einer streitig gebliebenen Hauptdiagnose ist trotz Fristablaufs nicht ausgeschlossen (Az. B 1 KR 18/24 R). In allen weiteren Fällen – insbesondere bei Zusatzentgelten und Nebendiagnosen – bleibt die Präklusion bestehen. Das Gericht knüpft die Auslegung des Prüfgegenstandes an den Datensatzbegriff der PrüfvV. Inhalt und Umfang des Datensatzes ergeben sich aus der Prüfanzeige des Medizinischen Dienstes. Diese muss den Prüfgegenstand klar umreißen, darf aber auch umfassend formuliert sein, etwa für alle Zusatzentgelte oder erlösrelevanten Nebendiagnosen.
Nachträgliche Änderungen außerhalb dieser Ausnahme sind nicht zulässig, selbst wenn nur einzelne Daten geprüft wurden. Damit setzt das BSG ein deutliches Signal: Die Frist des § 7 Abs. 5 PrüfvV ist zwingend einzuhalten. Krankenhäuser müssen ihre Kodierung daher frühzeitig absichern, um Streitigkeiten zu vermeiden.
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