BSG verweist auf Schlichtungsausschuss: Wer legt fest, was eine Intensivbehandlung ausmacht?

Der Schlichtungsausschuss auf Bundesebene befasst sich am 7. Juli 2026 mit der Anfrage, ob eine einzelne fehlende Visiten-Dokumentation den gesamten OPS 8-98f zu Fall bringt oder nur den betroffenen Tag aus der Aufwandspunktzählung herausfällt.

Der OPS 8-98f (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung) schreibt als Mindestmerkmal vor, dass täglich mindestens eine Visite durch einen Facharzt mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin stattfindet. Fehlt die Dokumentation an einem einzigen Tag, prallen zwei Positionen aufeinander. Medizinischer Dienst und Kostenträger vertreten das Alles-oder-Nichts-Prinzip, wonach der Code vollständig entfällt und nur noch der niedriger bewertete OPS 8-980 abgerechnet wird. Krankenhäuser hingegen fordern eine tageweise Betrachtung, bei der allein der betroffene Tag aus den SAPS-/TISS-Aufwandspunkten herausfällt, der Code 8-98f aber bestehen bleibt.

Die finanziellen Konsequenzen sind erheblich. Der Antrag nennt konkrete Beispiele: Der Wechsel von DRG E36Z zu A13E bedeutet einen Erlösrückgang von 8.323 Euro, von E77Z zu E79C einen Verlust von 4.687 Euro. Für viele Häuser geht es je Fall um fünfstellige Beträge.

Den Weg zum Schlichtungsausschuss hat das Bundessozialgericht mit Beschluss vom 12. Juni 2025 (B 1 KR 57/24 B) gewiesen. Es wies eine Nichtzulassungsbeschwerde zurück und stellte klar, dass die Auslegung eines OPS keine grundsätzliche Bedeutung im revisionsrechtlichen Sinne hat. Zuständig sei der Schlichtungsausschuss nach § 19 KHG, dessen Entscheidungen als verbindliche Kodierregeln gelten. Auch Sozialgerichte verweisen seitdem auf diesen Beschluss. Das Thema betrifft nicht nur Einzelfälle. Kostenträger in mehreren Bundesländern, darunter Sachsen, haben die Frage bereits aufgegriffen.