Die Prüfsoftware‑Falle: Die letzte Million ist die schwerste

Maßnahmen zur Sicherung guter Abrechnungsqualität sind in deutschen Kliniken flächendeckend etabliert. Mit klinikspezifischen Kodierleitfäden, regelmäßigen Schulungen, spezifischer Prüfsoftware und einem 4-Augen-Prinzp lässt sich eine solide Abrechnungsqualität für den Großteil der Fälle sichern. Für Fälle mit klar strukturierten Behandlungsverläufen und weniger komplexen DRG-Zuordnungen ist eine schnelle und sichere Abrechnung damit zuverlässig sichergestellt.

Zwei Gruppen von Fällen sind nicht sicher optimal abgerechnet. Gruppe 1 sind Fälle, deren hohe Komplexität, mehrere Fachabteilungswechsel und schlechte Dokumentation es Prüfsoftware schwer machen, Muster zu erkennen, die auf fehlende oder falsche Kodierung hindeuten. Fälle mit solch komplexer Konstellationen und aufwändiger Kodierung müssen regelhaft durch einen erfahrenen Erlösoptimierer gegengeprüft werden.  Überraschend ist die 2. Gruppe von Fällen, die der Prüfsoftware entgehen und bei denen die MitarbeiterInnen der DLMC regelmäßig hohe Erlössteigerungen realisieren: Die „chaotisch unauffälligen Fälle“: Formal ist alles korrekt, eine für die Prüfsoftware plausible DRG wird angesteuert und auch Parameter wie der Day-Mix-Index, Alter oder Verweildauer sind unauffällig. Trotzdem „spürt“ der erfahrene Optimierer: „Irgendetwas ist hier komisch, die Gesamtkonstellation von Diagnosen oder Prozeduren ist auffällig, die DRG könnte sich über Änderungen in der Systematik steigern lassen, den Fall prüfe ich nach“. Nun folgt Recherche in reiner Handarbeit: Inkongruenzen zwischen Dokumentation und Kodierung werden durchsucht, Befunde hinterfragt, konkurrierende Hauptdiagnosen gegengeprüft oder die Kombination von medizinischen Details auf Zusammenhänge und zusätzliche Kodierbarkeit überprüft. Oft findet man hier noch eine Menge Erlös – obwohl eingesetzte Prüfsoftware in keinem dieser Fälle Hinweise auf Fehler oder Potenziale zeigte. So entsteht eine strukturelle Lücke: 80–90% der Fälle sind gut abgesichert – in den übrigen 10–20% steckt ein überproportional großer Anteil des nicht gehobenen Erlöses.

Klinikinterne Prozesse gehen an den entscheidenden Fällen vorbei: Medizincontrolling‑Teams arbeiten heute permanent am Limit. Themen wie Primärkodierung, das Ansteuern richtiger Leistungsgruppen, MD‑Bearbeitung, LOPS- und StrOPS Prüfungen oder andere interne Projekte konkurrieren um die Kapazitäten der kompetentesten MitarbeiterInnen. Wenn es im Tagesgeschäft klemmt, werden die erfahrensten Personen zuerst in den Feuerlösch‑Modus geschickt. Dabei bleibt der letzte und entscheidendste Schritt einer fokussierten Endkontrolle abrechenbarer Fälle oft auf der Strecke. Erst unmerklich, dann aber unaufhaltsam sinkt die Erlösqualität. Noch kritischer wird es, wenn gerade wegen sinkender Liquidität der Zeitdruck auf ohnehin überlastete Teams steigt: Oberflächliche oder bei vielen Fällen ganz entfallende Endkotrollen fühlen sich dann legitim an. Und die gefühlte Sicherheit, dass die stets mitlaufende Prüfsoftware kritische Fälle schon finden wird, erhöht das Risiko von Erlösdefiziten, anstatt sie zu verhindern.

Große Krankenhäuser bewegen DRG‑Erlöse von dreistelligen Millionenbeträgen Euro pro Jahr. Schon ein kleiner Anteil nicht gehobener Potenziale kann Schäden in Millionenhöhe erzeugen. Gerade bei einem sehr breiten Spektrum medizinischer Leistungen und einem relevanten Anteil hochkomplexer Behandlungen werden regelhaft Steigerungsoptionen übersehen. Hier sind die Chancen groß, zusätzliche Erlöse von mehreren Millionen Euro pro Jahr zu erzielen – sofern diese Fälle fokussiert vor Abrechnung geprüft werden. Ohne klare Struktur und dezidierte Kapazitäten in der Erlösoptimierung bleiben diese Beträge rechnerisch unsichtbar und gehen endgültig verloren. Die Prüfsoftware‑Falle besteht genau darin: Man hat „alles getan“ – investiert, geschult, Prozesse definiert –, und trotzdem bleibt am Jahresende eine Lücke unerkannter Fälle, die sich intern nicht schließen lässt.

An diesem Punkt wird deutlich, dass es nicht um noch mehr Software oder noch eine Schulungsrunde geht, sondern um eine andere Form der Fallidentifikation und Bearbeitung: Fokussiert, schnell und mit einem Blick von außen. Die externe Erlösoptimierung der DLMC GmbH nutzt vorhandene Kodierung und Prüfsoftware als Grundlage, prüft mit KI-Tools und klinikspezifischen Prüfregeln, setzt aber vor allem auf erfahrene Optimierer mit gezieltem Fokus auf Fälle, die intern immer wieder durch das Raster fallen. Innerhalb definierter Fristen – etwa 24 oder 48 Stunden – werden vorkodierte Fälle vor Abrechnung geprüft und, optimiert, MD-sicher dokumentiert und für die Abrechnung freigegeben. Für das Krankenhaus bedeutet das: zusätzliche Erlöse ohne neue Planstellen, ohne Belastung des Medizincontrollings und ohne Kostenrisiko.

Für Geschäftsführung, Finanzverantwortliche und Leiter Medizincontrolling stellt sich damit eine strategische Frage: Kann ein Krankenhaus es sich angesichtssteigender Kosten, zunehmenden Refinanzierungslücken und knapper interner Ressourcen leisten, bei bis zu 10% der Fälle auf diese Erlöse zu verzichten?  Wer die Prüfsoftware‑Falle vermeiden und die „letzte Million“ nicht verschenken will, braucht eine klar strukturierte Erlösoptimierung vor Abrechnung – mit fokussierten Kapazitäten, hohem fachlichen Niveau und einem kompromisslosen Blick auf vorkodierte Fälle. Sie sind nicht sicher, ob das bei Ihnen schon optimal läuft? Dann nehmen Sie Kontakt mit uns auf! In einem kurzen Telefon klären wir mit Ihnen, wie auch für Sie die letzte Million gehoben wird. 

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