Hybrid-DRG: Warum Vertragsärzte profitieren und Kliniken den Anschluss verlieren

Die Fallzahlen und Ausgaben für Hybrid-DRG-Leistungen sind 2025 erneut kräftig gestiegen. Das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) weist in seinem aktuellen e-Paper 17 Prozent mehr Behandlungsfälle und einen inflationsbereinigten Ausgabenanstieg von 14 Prozent gegenüber dem Vorjahr aus. Betroffen sind Krankenhäuser, Vertragsärztinnen und -ärzte sowie die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), die dadurch mit rund 360 Millionen Euro Mehrausgaben belastet wird. Entscheidend: Der Mengeneffekt ist vor allem im vertragsärztlichen Bereich bislang ungebremst.

Was regelt die Hybrid-DRG-Vergütung?

Mit § 115f SGB V führte der Gesetzgeber zum 1. Januar 2024 eine sektorengleiche Fallpauschale ein: die Hybrid-DRG (einheitliche, sektorenunabhängige Vergütung für ausgewählte Leistungen, die sowohl ambulant als auch stationär erbracht werden können). Ziel war es, die im internationalen Vergleich langsam voranschreitende Ambulantisierung traditionell stationärer Leistungen zu beschleunigen und Wirtschaftlichkeitsreserven zu heben.

Der Leistungskatalog wuchs seither schnell:

• 2024 (Start): 5 Leistungsbereiche, 12 Hybrid-DRGs
• 2025: 9 Leistungsbereiche, 22 Hybrid-DRGs, 575 OPS-Kodes
• 2026: 69 Hybrid-DRGs, 904 OPS-Kodes – inklusive kardiologischer und gefäßmedizinischer Eingriffe mit bis zu zwei Tagen Verweildauer

Die Erweiterung 2026 ist damit die bisher umfangreichste. Während die Kalkulation des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) für 2025 noch auf rund 290.000 stationären Fällen basierte, sind es für 2026 bereits 990.000.

Welche Auswirkungen zeigt die WIdO-Analyse für 2025?

Für die Auswertung bildet das WIdO einen über die Jahre stabilen „Warenkorb“ an hybrid-fähigen Leistungen, unabhängig davon, ob sie stationär, ambulant im Krankenhaus oder vertragsärztlich abgerechnet wurden. Das erlaubt einen fairen Vergleich über die Zeit.

Faktenbox – Hybrid-DRG-Bilanz 2025 (gegenüber 2024):

• Fallzahlen im Warenkorb gesamt: 1,35 Mio. (+17 %)
• Ausgaben im Warenkorb, inflationsbereinigt: 2,9 Mrd. Euro (+14 % / +360 Mio. Euro)
• Direkt über Hybrid-DRG abgerechnete Fälle: 829.200
• Direkt über Hybrid-DRG abgerechnete Ausgaben: 1,2 Mrd. Euro
• Ambulantisierungsgrad: 48 % (2024: 38 %)

Der Ausgabenanstieg setzt sich aus einem Mengen- und einem Preiseffekt zusammen. Im Vergleich der Jahre 2023 und 2025 stiegen die Ausgaben um 429 Mio. Euro durch mehr Fälle, während der reine Preiseffekt mit -56 Mio. Euro sogar leicht dämpfend wirkte. Der Mengeneffekt dominiert also den Ausgabenanstieg. Laut WIdO liegt genau hier das strukturelle Problem.

Warum wächst vor allem der vertragsärztliche Bereich?

Zwischen Krankenhaus und Vertragsarztsektor zeigt sich eine deutlich unterschiedliche Dynamik:

Versorgungs-bereich	Fallzahlen 2024	Fallzahlen 2025	Veränderung Fallzahlen	Veränderung Ausgaben
Krankenhaus	931.900	985.600	+6 %	+6 % (+133 Mio. €)
Vertragsärzte	219.200	362.700	+65 %	+112 % (+224 Mio. €)

Ursache ist die Mischkalkulation der Hybrid-DRG aus ehemals stationärer und ambulanter Vergütung. Für Leistungen, die zuvor bereits ambulant erbracht wurden, steigt die Vergütung je Fall deutlich. Beispielsweise bei bestimmten Hernieneingriffen etwa von rund 860 Euro auf 1.850 Euro (+115 Prozent). Gleichzeitig sinkt die Vergütung für ehemals stationäre Fälle, etwa bei denselben Hernieneingriffen von rund 2.600 Euro auf 1.900 Euro (-27 Prozent).

Der Preisanreiz für Vertragsärztinnen und -ärzte ist damit stark genug, um zusätzliche Fälle zu generieren. WIdO-Geschäftsführer David Scheller-Kreinsen spricht in diesem Zusammenhang von einem „grundsätzlichen Dilemma“ der aktuellen Anreizstruktur. Die Kritik ist nicht neu: Bereits auf dem DRG|Forum forderte InEK-Chef Dr. Frank Heimig einen Relaunch des Systems und DGfM-Vorstandsvorsitzende Prof. Erika Raab brachte es auf den Punkt: Hybrid-DRGs erzeugen Mehrmengen statt Effizienz! Die WIdO-Zahlen bestätigen diese Warnungen nun mit Daten.

Wie weit ist die Ambulantisierung tatsächlich vorangekommen?

Der Ambulantisierungsgrad und damit der Anteil der Fälle, die ambulant statt stationär mit Übernachtung erbracht werden, stieg von 28 Prozent (2022) über 38 Prozent (2024) auf 48 Prozent (2025). Zwischen den Leistungsbereichen bestehen jedoch erhebliche Unterschiede:

• Hoher Ambulantisierungsgrad: Arthrodesen der Zehengelenke (82 %), Exzision eines Sinus pilonidalis (75 %)
• Niedriger Ambulantisierungsgrad: Lymphknotenbiopsien (10 %), Eingriffe an Galle, Leber oder Pankreas (22 %)

Zur Einordnung: Das WIdO hatte das gesamte Ambulantisierungspotenzial in Deutschland zuvor auf 60 Prozent der aktuell vollstationär versorgten Fälle geschätzt – umgerechnet rund acht Millionen GKV-Fälle. Die bisherigen Hybrid-DRG-Leistungen bilden davon nur einen kleinen Ausschnitt ab.

Zeigen sich Qualitätsrisiken in der ambulanten Versorgung?

Für den vertragsärztlichen Bereich untersuchte das WIdO, wie oft Patientinnen und Patienten nach einer Hybrid-DRG-Behandlung innerhalb von 30 Tagen in ein Krankenhaus aufgenommen wurden. Die Raten liegen insgesamt niedrig:

• Höchste Aufnahmerate: Entfernung von Harnleitersteinen (8,2 %)
• Niedrigste Aufnahmeraten: bestimmte Hernienoperationen (1,8 %) und Exzision eines Sinus pilonidalis (1,7 %)

Von den dokumentierten Krankenhausaufnahmen weist zudem nur ein Teil auf tatsächliche Komplikationen hin. Der andere Teil der Fälle lässt sich auch auf geplantes mehrzeitiges Vorgehen oder auf Aufnahmeanlässe zurückführen, die nichts mit dem ursprünglichen Eingriff zu tun haben. Das WIdO sieht auf Basis dieser Daten keine Hinweise auf Qualitätsprobleme in der vertragsärztlichen Hybrid-DRG-Versorgung.

Was heißt das für Geschäftsführung, Medizincontrolling und Pflege?

Geschäftsführung: Erlösverschiebungen zwischen stationärem und vertragsärztlichem Sektor gehören in die Budgetplanung! Wer in ambulante Kapazitäten investiert, sollte berücksichtigen, dass sich Investitionen vor allem über Fallzahl-Skaleneffekte refinanzieren. Kleinere Standorte ohne entsprechende Kapazitäten könnten hier ins Hintertreffen geraten.

Medizincontrolling: Die Warenkorb-Logik des WIdO eignet sich als Vorlage für ein eigenes Monitoring. Besonders relevant ist der Abgleich zwischen Verweildauer, PCCL und Hybrid-DRG-Kriterien, da Fälle mit mehr als einem Tag Verweildauer oder höherem Schweregrad weiterhin im aG-DRG-System verbleiben.

Pflege und Personalplanung: Die Verschiebung von Fällen ohne Übernachtung verändert Belegung und Personalbedarf in den betroffenen Fachabteilungen. Planbar aber nur dann, wenn die Fallzahlentwicklung je Leistungsbereich frühzeitig beobachtet wird.

Welche Fristen und Weichenstellungen stehen jetzt an?

Der Gesetzgeber hat für Hybrid-DRG bislang ausschließlich ein Preisinstrument geschaffen, aber kein Mengeninstrument, anders als im stationären Bereich, wo etwa der Fixkostendegressionsabschlag zur Mengensteuerung dient. Zwei Entwicklungen sind absehbar:

• § 115f Abs. 1 Satz 8 SGB V sieht eine schrittweise Anpassung der Hybrid-DRG-Vergütung in Richtung Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) bis 2030 vor – bislang ist diese Anpassung nach WIdO-Angaben ausgeblieben.
• Das GKV-Beitragsstabilisierungsgesetz sieht mit dem Konzept der Kurzzeitfallpauschalen vor, dass die Selbstverwaltung Vorgaben zur Verhinderung von Fallzahlausweitungen beschließt (§ 9 KHEntgG Abs. 1 Nr. 11). Parallel sollen ambulante EBM-Operationen in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung überführt und damit ebenfalls mengengesteuert werden.

Für 2026 zeichnet sich bereits eine Fortsetzung des Trends ab: Im ersten Quartal stiegen die Fallzahlen im erweiterten Warenkorb um 5 Prozent, die Ausgaben inflationsbereinigt um 7 Prozent (+160 Mio. Euro) gegenüber dem Vorjahresquartal. Hochgerechnet auf das Gesamtjahr erwartet das WIdO Mehrausgaben von rund 640 Millionen Euro für 2026.

Was jetzt zu tun ist

• Eigenen Leistungskatalog gegen die Hybrid-DRG-Kataloge 2025/2026 abgleichen und Fallzahlpotenziale je Leistungsbereich identifizieren
• Kodierprozesse zwischen aG-DRG, ambulantem Operieren nach § 115b SGB V und Hybrid-DRG auf Konsistenz prüfen, insbesondere bei Verweildauer- und Schweregradkriterien
• Zuweiser- und Kooperationsstrukturen zu Vertragsärztinnen und -ärzten auf Fallzahlverschiebung hin beobachten
• Investitionsentscheidungen für ambulante Kapazitäten anhand der leistungsbereichsspezifischen Ambulantisierungsgrade priorisieren
• Entwicklung des GKV-Beitragsstabilisierungsgesetzes und der geplanten Mengensteuerungsinstrumente aktiv verfolgen

Das Wichtigste auf einen Blick

• Die Hybrid-DRG-Vergütung nach § 115f SGB V hat 2025 zu einem Fallzahlanstieg von 17 Prozent und einem inflationsbereinigten Ausgabenanstieg von 14 Prozent (+360 Mio. Euro) für die GKV geführt.
• Treiber ist vor allem der vertragsärztliche Bereich, dessen Fallzahlen um 65 Prozent und Ausgaben um 112 Prozent stiegen – deutlich stärker als im Krankenhaus (+6 Prozent bei beiden Kennzahlen).
• Der Ambulantisierungsgrad liegt 2025 bei 48 Prozent, mit großen Unterschieden zwischen den Leistungsbereichen.
• Qualitätsanalysen zeigen bislang keine Hinweise auf Versorgungsprobleme im vertragsärztlichen Bereich.
• Für Hybrid-DRG fehlt anders als im stationären Bereich ein Mengensteuerungsinstrument. Der Gesetzgeber muss hier voraussichtlich nachsteuern.

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Daten: Die Analyse basiert auf AOK-Abrechnungsdaten von 2022 bis 2025 sowie dem ersten Quartal 2026, standardisiert nach Alter, Geschlecht und KV-Region und hochgerechnet auf die gesamte GKV.

Quelle: Messerle, Hentschker, Maneck, Zähres, Scheller-Kreinsen: „Hybrid-DRGs im Fokus – Ausgaben- und Mengenentwicklung sowie Qualitätsaspekte im zweiten Jahr der Umsetzung„, WIdO e-Paper 15 (2026), Berlin, September 2026.