KKH forderte gut 1,3 Millionen Euro nach Abrechnungsbetrug zurück

Abrechnungsbetrug und Korruption verursachen im Gesundheitswesen erhebliche Schäden. Der Autor Christian Beneker zeigt am Beispiel der KKH, wie Krankenkassen dagegen ermitteln und wo ihre Grenzen liegen.

Die KKH richtete vor 25 Jahren als erste bundesweit tätige Krankenkasse eine eigene Abteilung gegen Betrug und Bestechung ein. Ihr Team ermittelt jährlich in rund 1.800 Fällen.

Am anfälligsten seien der Arzneimittelsektor und die Pflegebranche. Apotheken betrogen die Kasse 2025 um mehr als 875.000 Euro, ambulante Pflegedienste um rund 844.000 Euro. In den vergangenen zwei Jahren forderte das Team gut 1,3 Millionen Euro zurück.

Ein Arzt verschreibt teure Medikamente, die ein Apotheker abrechnet, aber nie an Patienten abgibt. Rechnet ein Leistungserbringer mit zwei oder drei Mitarbeitenden so ab, dass diese an 360 Tagen rund um die Uhr hätten arbeiten müssen, liegt der Verdacht auf Luftleistungen nahe.

Die meisten Hinweise kommen über das Online-Hinweisgeber-System der KKH. Dort können Hinweisgeber anonym Dokumente hochladen. Penkov nennt als Beispiel einen Physiotherapie-Patienten, der mehr Stunden abzeichnen soll, als er erhalten hat.

Das Dunkelfeld ist riesig. Drei Viertel der Versicherten wissen nicht, dass sie Missstände anonym melden können. Analysewerkzeuge schlagen bei kleinen Kassen erst ab einer bestimmten Datenmenge an. Ein Zusammenführen der Daten großer und kleiner Kassen würde Anomalien auffallen lassen, doch fehlt dafür eine ausdrückliche gesetzliche Grundlage.

Fehlverhaltensstellen sind keine Strafverfolgungsbehörden. Sie unterstützen Polizei und Staatsanwaltschaft, sobald ein Anfangsverdacht besteht.

Auch Versicherte sind betroffen. Täter fälschen Abtretungserklärungen und machen bei der Pflegekasse den Anspruch auf Verhinderungspflege geltend. Der Betrug fällt oft erst auf, wenn Versicherte keine Genehmigung mehr erhalten.