Von den im Jahr 2021 auf Ausstattungs- und Strukturmerkmale geprüften Krankenhäuser erfüllen ca. 92% die Anforderungen der jeweiligen OPS-Kodes, wie der Medizinische Dienst Bund mitteilte...

DKG zu den Strukturprüfungen des Medizinischen Dienstes

2021 wurden 15.000 Strukturprüfungen für hochkomplexe Leistungen in Kliniken durchgeführt. Die Ergebnisse zeigen nun, dass der permanente Vorwurf mangelnder Qualität nicht gerechtfertigt ist, denn in 92 Prozent der Fälle gab es keine Beanstandungen, vielmehr bestätigen die Prüfungsergebnisse die Qualität der Kliniken in hochkomplexen Leistungen hinsichtlich Personal, Struktur und Organisation. Nur in acht Prozent meinte der Medizinische Dienst (MD), an einzelnen Stellen bei den Strukturmerkmalen möglicherweise technische, organisatorische oder personelle Defizite festgestellt zu haben. Dabei ist festzustellen, dass dies noch keine nachgewiesenen Mängel, sondern ausschließlich einseitige Prüfergebnisse des MD sind. Ob diese Verdachtsfälle sich nach möglichen Rechtsbehelfsverfahren wirklich bestätigen sollten, bleibt abzuwarten ...

Erstmals hat der Medizinische Dienst geprüft, ob Krankenhäuser Strukturmerkmale bei bestimmten Krankenhausleistungen (OPS-Strukturprüfungen) wie vorgeschrieben einhalten. Die Krankenhaus-Strukturprüfung gehört neben anderen Bestandteilen zur Umsetzung des MDK-Reformgesetzes, dass seit dem 1. Januar 2020 gilt. Die Strukturprüfungen fanden 2021 erstmals für die Abrechnung von Leistungen im Jahr 2022 statt. Ziel ist es mehr Transparenz in das Abrechnungs- und Prüfgeschehen der abgerechneten Krankenhausleistungen zu erhalten.

„Die medizinischen Dienste haben, trotz erschwerter Pandemie-Bedingungen und damit verbundenen Beschränkungen, die erste bundesweite Strukturprüfung in deutschen Krankenhäusern erfolgreich abgeschlossen. Der GKV-Spitzenverband dankt allen Beteiligten für diese Kraftanstrengung, denn hier geht es uns gemeinsam um eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung. Acht Prozent der deutschen Krankenhäuser erfüllen die Strukturqualitätsmerkmale jedoch noch nicht. In diesen Kliniken müssen nun zügig Veränderungen der mangelhaften Strukturen vorgenommen werden“, so Stefanie Stoff-Ahnis, Vorstand beim GKV-Spitzenverband ...

Die Medizinischen Dienste haben die Bearbeitung der im Jahr 2021 von Krankenhäusern gestellten Anträge zur Prüfung der Einhaltung von Strukturmerkmalen bei bestimmten Krankenhausleistungen (OPS-Strukturprüfungen) weitgehend abgeschlossen. Nach vorläufigen Ergebnissen waren bei etwa 92 Prozent der geprüften Fälle die Voraussetzungen für die Abrechnung der Leistungen mit den Krankenkassen erfüllt ...

Nach § 275c Abs. 2 Sozialgesetzbuch (SGB) V müssen Krankenhäuser ab dem Jahr 2022 bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent nicht nur die zuviel gezahlte Vergütung an die Krankenkassen zurückzahlen, sondern auch sog. Strafzahlungen leisten. Deren Höhe richtet sich nach den Prüfquoten für das Jahr 2022. Daher ist zunächst davon ausgegangen worden, dass Strafzahlungen erst für solche Fälle anfallen, wo der Patient 2022 ins Krankenhaus kommt, behandelt, abgerechnet und anschließend die Abrechnung gekürzt wird. Dem ist aber nicht so! ...

RA F. W. Mohr

Die Durchführung einer transvaskulären Aortenklappen–Implantation (TAVI) ohne Vorhaltung einer herzchirurgischen Fachabteilung entsprach im Jahr 2013 nicht dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Die Leistungserbringung verstößt insofern gegen das Qualitäts– und Wirtschaftlichkeitsgebot. Das Qualitäts– und Wirtschaftlichkeitsgebot gebietet, „den Weg des gesicherten Nutzens zu gehen“ 

BSG, Urteil vom 16.08.2021, B 1 KR 18/20 R ...

Anna Katharina Jansen, LL.M. (MedR)
 
Diese Frage verneinte das LSG Niedersachsen-Bremen in seiner Entscheidung vom 17.12.2021 (Az. L 16/4 KR 18/20). Das Krankenhaus hatte hier also einen Anspruch auf die streitige Vergütung.

Dem Klageverfahren zu Grunde lag die Klage des Krankenhauses für die Vergütung eines stationären Aufenthalts aus dem Jahr 2018. Nach Abrechnung des Aufenthalts leitete die beklagte Krankenkasse das Prüfverfahren ein. Prüfgegenstand war der OPS 8-981.1 ...

"Alles ist Gift, ausschlaggebend ist nur die Menge“

... leistet sich Deutschland ziemlich exklusiv einen Bürokratieschwerpunkt, der eng mit den historisch gewachsenen Strukturen auf der einen und dem seit nun fast 20 Jahren
leidenschaftlich datengestützt perfektioniertem DRG-Abrechnungssystem verbunden ist? ...

Thomas Wernitz, Fachanwalt für Medizinrecht, Bregenhorn-Wendland Partner

In seiner letzten Entscheidung zum Thema „Fallzusammenführung“ hat das Bundessozialgericht (BSG) am 27.10.2020 (B 1 KR 9/20 R) wie auch in den zuvor ergangenen Entscheidungen unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots gem. §§ 12, 70 SGB V weiterhin auf Basis des Rechtsregimes eines „fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens“ eine Beurlaubung des Patienten und damit eine Fallzusammenführung gefordert ...

Ab sofort vorbestellbar

Der neue Kodierleitfaden für die Kinder- und Jugendmedizin, Version 2022, kann ab sofort vorbe­stellt werden: Bestellformular

Er berücksichtigt die Deutschen Kodierrichtlinien Version 2022, den OPS Version 2022 und die ICD-10-GM Version 2022.

Wie in jedem Jahr werden die Kapitel angepasst bzw. komplett neu bearbeitet.

Der Versand wird nicht vor der 4. KW 2022 möglich sein, da der aG-DRG-Katalog 2022 mit den Definitionshandbüchern 2022 noch aussteht (Ersatzvornahme des BMG) und damit eine Verzöge­rung bei der Fertigstellung verbunden ist ...

Geriatrische Komplexbehandlung (OPS-Kodes 8-550* und 8-98a*)

Auslegungshinweise für geriatrische Komplexbehandlungen gemäß Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)

Die Medizinischen Dienste prüfen im Auftrag der Krankenkassen die Erfüllung der Voraussetzungen für die Kodierung geriatrischer Komplexbehandlungen im Krankenhaus gemäß OPS. Das KCG und die Gemeinschaft der Medizinischen Dienste haben hierzu Begutachtungshinweise entwickelt. Zur Erhöhung der Transparenz stellen wir nachfolgend eine Übersicht derjenigen Punkte zum Download zur Verfügung, zu denen dort nähere Hinweise erfolgt sind. Ab der Version 2007 wurden neben Auslegungshinweisen für die Geriatrisch frührehabilitative (stationären) Komplexbehandlung (OPS 8-550*) auch Auslegungshinweis für die Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung (OPS 8-98a*) erstellt ...

Ein Kommentar zum Interview vom obersten Chef der Betriebskrankenkassen, Herr Franz Knieps, mit der WELT. Knieps spricht von eine Maschinerie des Betrugs auf Seiten der Krankenhäuser. Seine offenkundig stimmungsmachenden Aussagen verhöhnen die alltägliche Arbeit im Krankenhaus...

• Abschied von der Rahmenplanung im Krankenhausrecht? Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) entscheidet zur Bedarfsprüfung bei nicht detailliertem Krankenhausplan
• Universitätskliniken im Krankenhausplan
• Rechtsfragen der Hochschulambulanz, insbesondere Vergütung
• Zum Rechtsschutz gegen die Widerlegung der Mindestmengenprognose des Krankenhauses
• Dauerbaustelle stationäre Liposuktionen (Fettabsaugungen)
• Verlängerung des Mehrleistungsabschlags für das Jahr 2015 verfassungsgemäß ... u.v.a.m.

Das BfArM veröffentlichte die Liste der von der Prüfung ausgenommenen Struktur- und Mindestmerkmale bestimmter OPS-Kodes für die OPS-Version 2022. Grundlage der Liste ist § 25 KHG, der durch das Gesetz zur Stärkung der Impfprävention gegen COVID-19 und zur Änderung weiterer Vorschriften im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie erneut geändert wurde...

Der Medizinische Dienst Bund wurde zum 1. Januar 2022 errichtet und tritt in die Nachfolge des bisherigen MDS ein. Träger des Medizinischen Dienstes Bund sind die 15 Medizinischen Dienste in den Ländern. Das Aufgabenspektrum wurde erweitert. Der Medizinische Dienst Bund hat eine neue Webseite unter www.md-bund.de.

"Wir im Wandel" – so lautet das Thema des Jahresberichts 2021 und fasst somit die Herausforderungen und Chancen für den Medizinischen Dienst Bayern treffend zusammen. Nur wenn das Wir bewahrt werden kann und wir uns als Gemeinschaft neu gestalten können, dann gelingt es uns den Wandel zu meistern...

Nachfolgend geben wir Kodierfachkräften und Medizincontrollern einen ständig aktualisierten Überblick über kostenfreie und kostenpflichtige Kodierhilfen, Kodierleitfäden und Kodierrichtlinien für das Jahr 2021:

RA Mohr hatte bereits über die Auffassung des BSG informiert, wonach der im OPS 8-98f verwendete Begriff der Blutbank keine transfusionsmedizinische Expertise voraussetzt. Darüber hinaus legt das BSG auch seine Sichtweise zur Arbeit des DIMDI offen (jetzt: BfArM). Wörtlich führt das BSG aus ...

Heinz Giesen ist Geschäftsführer der medipa Dienstleistungen im Gesundheitswesen GmbH. Im Interview spricht er über unvollständige Abrechnung von Klinikleistungen, dadurch folgende
Erlöseinbußen und die Notwendigkeit, die Abrechnungsmitarbeiter besser zu schulen...

RA Dr. Florian Wölkam

Ebenfalls in der Sitzung vom 11.11.2021 hatte das BSG in zwei Verfahren unter Beteiligung der Knappschaft Bahn See zu entscheiden, wie mit der Präklusionswirkung von Unterlagen umzugehen ist, die nicht innerhalb der Frist des § 7 PrüfvV 2014 beim SMD der Knappschaft Bahn See eingegangen sind ...