Normenketten: SGB V § 39 Abs. 1, § 109 Abs. 4 S. 3 | KHEntgG § 7, § 9 | KHG § 17b

Leitsätze:

• Die Forderung einer Gewöhnung an die maschinelle Beatmung als Voraussetzung einer Entwöhnung findet ihre Grundlage weder im Wortlaut der DKR (2013) 1001l noch basiert sie auf fachmedizinisch anerkannten Zusammenhängen (entgegen BSG, Urt. v. 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R).
• Die Entwöhnung ist zu definieren als „Befreiung eines Patienten von der Beatmung“.
• Für eine Entwöhnung von der künstlichen Beatmung im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien 2013 bedarf es weder einer vorherigen Gewöhnung noch einer Zäsur oder eines Wechsels der Beatmung (entgegen BSG, Urteil vom 19.12.2017, B 1 KR 18/17 R, BeckRS 2017, 142709). (Rn. 23 – 26) (redaktioneller Leitsatz)
• Die Entwöhnung ist als Befreiung eines Patienten von der Beatmung zu definieren. (Rn. 26) (redaktioneller Leitsatz)

Dr. jur. Jens-Hendrik Hörmann, LL. M. | Rechtsanwalt | Fachanwalt für Medizinrecht
 
Regelungen zur Unterlagenübersendungsfrist des § 7 Abs. 2 und nachträglichen Rechnungskorrekturmöglichkeit des § 7 Abs. 5 PrüfvV
 
Im Nachgang zum gleichnamigen Aufsatz in Heft 12/2020 (S. 79 f.) hat das Bundessozialgericht nunmehr unter dem Datum des 18.05.2021 die Rechtsfragen rund um § 7 Abs. 2 und 7 Abs. 5 PrüfvV beantwortet. Dazu im Einzelnen ...

Dr. Christian Reuther und Rechtsanwältin Nicole Jesche, D+B Rechtsanwälte

Mit Beschluss vom 22.06.2021 setzte die Schiedsstelle eine neue Prüfverfahrensvereinbarung fest, die für die Überprüfung bei Patienten mit Aufnahme ab dem 01.01.2022 gilt („PrüfvV 2022“). Gegen die Entscheidung können die DKG oder der GKV-Spitzenverband innerhalb eines Monats Klage erheben ...

Die Änderung des Pflegepersonalstärkungsgesetz § 109 SGB V „Abschluss von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern“, die in Absatz 5 die Verjährungsfristen neu regelt, stellt Krankenhäuser erneut vor bürokratische Herausforderungen.

Im Absatz 5 steht: „Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.“ ...

Ines Martenstein, Solidaris

Mit dem am 1. Januar 2020 in Kraft getretenen MDK-Reformgesetz wurde mit § 275d SGB V eine gesetzliche Grundlage für die Strukturprüfungen geschaffen. Danach haben Krankenhäuser zukünftig die Einhaltung von Strukturmerkmalen für insgesamt 53 Operationen und Prozedurenschlüssel (OPS) durch den Medizinischen Dienst (MD) begutachten zu lassen, bevor die Komplexcodes abgerechnet werden können.

Ursprünglich war vorgesehen, dass die Krankenhäuser spätestens am 31. Dezember 2020 eine Bescheinigung des MD über die Erfüllung von Strukturmerkmalen vorzuweisen haben. Pandemiebedingt wurde die Frist jedoch um ein Jahr verschoben. Die Anträge für die Prüfung der OPS-Kodes, die ein Krankenhaus weiterhin abrechnen will, hat das Krankenhaus bis zum 30. Juni jedes Jahres beim MD vor Ort einzureichen. Für Prozeduren, die im Jahr der Antragstellung noch nicht erbracht werden, endet die Frist am 30. September. Allerdings wurde die Antragsfrist für dieses Jahr nach einer heftigen Debatte kurzfristig bis zum 15. August 2021 verlängert, wobei die Verlängerung die Ausnahme bleiben soll ...

Prüfung von OPS-Strukturmerkmalen nach § 275d SGB V in Verbindung mit § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V - Version 2021 - BEGUTACHTUNGSLEITFADEN ...

Tim Müller, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht bei Ecovis in München

Das Bundessozialgericht ändert seine Rechtsprechung zur Prüfungsvereinbarung. Zunehmend berücksichtigt es wieder die Interessen der Gesetzlichen Krankenversicherung und die der Krankenhäuser ...

Die Vereinbarungspartner GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) sind vom Gesetzgeber gemäß § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 KHG beauftragt, verbindliche Vorgaben über eine ausschließlich elektronische Übermittlung von Unterlagen der gesamten zwischen den Krankenhäusern und Medizinischen Diensten (MD) im Rahmen der Krankenhausabrechnungsprüfung ablaufenden Vorgänge sowie deren für eine sachgerechte Prüfung der Medizinischen Dienste erforderlichen Formate und Inhalte zu vereinbaren. Gemäß § 17c Absatz 2 Satz 7 KHG ist diese Vereinbarung für die Krankenkassen, die Medizinischen Dienste und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich ...

Mehr als die Hälfte der im Jahr 2020 von den Medizinischen Diensten (MD) geprüften Klinikrechnungen war fehlerhaft. Das geht aus dem neuen Leistungsbericht des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der gesetzlichen Krankenversicherung (MDS) hervor. Demnach haben die Dienste 52,7 Prozent Rechnungen, die ihnen zur Prüfung vorlagen, beanstandet ...

Ob Pflegebegutachtung, Gutachten zu Arbeitsunfähigkeit und Hilfsmittelversorgung, Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen oder Abrechnungsprüfungen im Krankenhaus – der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist der Begutachtungs- und Beratungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Mit dem MDK-Reformgesetz wurde die Unabhängigkeit gestärkt und die Aufgaben wurden erweitert. Die 15 regionalen Dienste firmieren nun unter „Medizinischer Dienst“. Der MDS wird Ende 2021 „Medizinischer Dienst Bund“ sein. Bei der Vorstellung der Neuorganisation zieht der Medizinische Dienst Bilanz über die Leistungen im Pandemiejahr 2020: Knapp 4,3 Mio. sozialmedizinische Empfehlungen haben die Gutachterinnen und Gutachter für die gesetzliche Kranken- und 2,8 Mio. für die Pflegeversicherung abgegeben ...

Deutsches  Ärzteblatt

Der Medizinische Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK) hat im vergangenen Jahr mehr als eine Million Abrechnungen der Krankenhäuser weniger geprüft als im Jahr davor. Es seien 1,9 Millionen Kran­ken­hausabrechnungen geprüft worden, ein Drittel weniger als die 3,04 Millionen Prüfungen im Jahr 2019, teilte der MDK heute in Berlin mit ...

Was beinhaltet das MDK-Reformgesetz?

Mit dem „Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen“ (MDK-Reformgesetz), das zum 1. Januar 2020 in Kraft getreten ist, wird der Medizinische Dienst gestärkt und unabhängig von den Krankenkassen organisiert. Die Medizinischen Dienste auf Landesebene wurden zum 1. Juli einheitlich in Körperschaften des öffentlichen Rechts umgewandelt, für den MDS folgt dieser Schritt bis zum Ende des Jahres 2021. Ziel des Gesetzes ist es, die Unabhängigkeit des Medizinischen Dienstes zu stärken und die Transparenz über die Beratungs- und Begutachtungsaufgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung zu erhöhen. Darüber hinaus wurde die Krankenhausabrechnungsprüfung reformiert und insbesondere die OPS-Strukturprüfung im Krankenhausbereich eingeführt.

Wie sieht die Neuorganisation aus? ...

Mit der vorliegenden Broschüre gibt der MD Ihnen einen Überblick über die vielfältige Begutachtungs- und Beratungstätigkeit des Medizinischen Dienstes.
Kern unserer Arbeit ist es, allen Versicherten die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und sozialen Pflegeversicherung nach objektiven medizinischen Kriterien zu gleichen Bedingungen zugutekommen zu lassen. Dabei gilt es, die Ressourcen der Solidargemeinschaft so einzusetzen, dass qualitätsgesicherte, medizinisch notwendige Leistungen gewährleistet und unnötige Leistungen vermieden werden ...

RA Dr. Florian Wölkam

Dass die rasanten Entwicklungen im Bereich der Strahlentherapie von den Vergütungsregelungen kaum nachvollzogen werden, ist ein Streitpunkt in vielen Bereichen. Die teilweise irrwitzig anmutende Diskussion um die gebührenrechtliche Auslegung des medizinischen Begriffes des Zielvolumens in der Radioonkologie hat durch die aktuelle Entscheidung des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 28.05.2021 (- L 9 KR 334/19 -) eine neue Facette erhalten, welche die Leistungserbringer ratlos zurücklässt ...

RA Dr. Florian Wölkam

Die Sozialgerichte beschäftigt leider immer noch die Frage, in welchen Umfang Einwendungen von Krankenkassen gegen Abrechnungen der Krankenhäuser zu prüfen sind, die aufgrund von BSG-Entscheidungen lange nach Beendigung des Abrechnungsvorgang der stationären Behandlungen und dem Ablauf der Prüffrist nach dem damaligen § 275 Abs. 1c SGB V erhoben worden sind. Die damit bezweckte Nachholung einer Einzelfallprüfung ist eigentlich kaum begründbar ...

Verlängerung von COVID-19-Ausnahmen von Mindestanforderungen an das Pflegepersonal und von Prüfungen durch den Medizinischen Dienst ...

Zum 1. Juli wird aus dem MDK Nordrhein der Medizinische Dienst Nordrhein. Damit verbunden ist die Einführung eines neuen Logos.

Aus dem MDK Nordrhein ist der Medizinische Dienst Nordrhein geworden. Hintergrund der Änderung ist das „Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen“ (MDK-Reformgesetz), das zum 1. Januar 2020 in Kraft getreten ist. Ein Ziel der Gesetzesreform ist es, die Medizinischen Dienste zu stärken und unabhängig von den Krankenkassen zu organisieren. Die Transparenz der Beratungs- und Begutachtungsaufgaben soll erhöht werden. Alle bisherigen 15 Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) werden nun als eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts unter dem Namen „Medizinischer Dienst“ geführt. Mit der Organisationsänderung führt die Medizinischen Dienste auch ein neues Logo ein ...

Die Medizinischen Dienste haben ihr Informationspapier mit Fragen und Antworten zu den Anträgen von Krankenhäusern auf eine OPS-Strukturprüfung ergänzt ...

Fragen und Antworten zu den regelmäßigen Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V

Diese Fragen und Antworten beziehen sich ausschließlich auf Verfahrensfragen im Zusammenhang mit der Richtlinie des MDS nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V. Inhaltliche Auslegungsfragen zu Strukturmerkmalen des Operationen- und Prozedurenschlüssels sind nicht Gegenstand dieser Fragen und Antworten ...