S 48 KR 1115/17 Sozialgericht Dortmund, Urteil vom 25.05.2020

Entgegen der Ansicht der Krankenkasse war das Krankenhaus nicht zur Übermittlung sämtlicher den Behandlungsfall betreffender oder den Rechnungsanspruch begründender Unterlagen verpflichtet. Eine derartige Verpflichtung ergibt sich weder aus dem Anforderungsschreiben des MDK, noch aus allgemeinen Beweislasterwägungen. Zwar bat der MDK „um Übersendung sämtlicher prüfungsrelevanten Unterlagen“; er konkretisierte diese Bitte jedoch – einleitend durch die Formulierung „insbesondere“ – durch Auswahl bestimmter Unterlagen ...

Das MDK Reformgesetz, das zum 01. Januar 2020 in Kraft getreten ist, ändert viele Vorgaben in der Krankenhausabrechnung. Unvorbereitet drohen zum Teil erhebliche Einnahmeverluste. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es deshalb, die unmittelbar für die Erlössituation relevanten Neuerungen darzulegen, beispielhaft zu illustrieren und mögliche Strategien anzubieten, mit denen die Neuregulierung begleitet werden könnte ...

L 5 KR 273/17 | Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 26.05.2020

Für eine Entwöhnung von der künstlichen Beatmung (Weaning) bedarf es (entgegen der BSG-Rechtsprechung) keiner vorherigen Gewöhnung. Es bedarf auch keiner Zäsur bzw. eines Wechsels in der Art der Beatmung. Als Definition der Entwöhnung vielmehr gilt in der Pneumologie auch international die „Befreiung eines Patienten von der Beatmung“ etabliert ...

Durch das zum 01.01.2020 in Kraft getretene MDK-Reformgesetz wurden zahlreiche Änderungen bei der Überprüfung von Krankenhausabrechnungen eingeführt. Der vorliegende Artikel berichtet über die Anpassungen, die die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der GKV-Spitzenverband inzwischen – auch unter dem Einfluss von Covid-19 – vorgenommen haben.

Aufrechnung und nachträgliche Rechnungskorrektur

Mit der Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 hatten die DKG und der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) eine Vereinbarung getroffen, um die Prüfverfahrensvereinbarung vom 03.02.2016 an die durch das MDK-Reformgesetz geänderten Vorgaben anzupassen ...

14.553 fachärztliche Gutachten zu vermuteten Behandlungsfehlern hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) 2019 erstellt. In jedem vierten Fall wurde ein Fehler bestätigt. Das geht aus der Begutachtungsstatistik hervor, die heute in Berlin vorgestellt wurde. Die Medizinischen Dienste appellieren gemeinsam mit dem Aktionsbündnis Patientensicherheit dafür, anonyme Fehlermeldesysteme zu nutzen und gezielte Sicherheitsmaßnahmen umzusetzen. Gerade während der Corona-Pandemie gelte es, die Fehler von morgen zu vermeiden. Im Fokus stehen der Infektionsschutz von Patienten und Personal sowie die Vermeidung von Unterversorgung ...

Gegenwärtig beschäftigt uns eine ungewöhnliche Klagewelle zur Frage der Notfallbehandlung. Ein Krankenhausträger klagt im großen Stil vor dem Sozialgericht Bremen Forderungen aus angeblichen Notfallbehandlungen ein. Für die abgerechneten Fallpauschalen fehlte dem Krankenhaus jedoch der Versorgungsauftrag nach dem Krankenhausplan in Bremen ...

Die Ermittlungen wegen Betrugsvorwürfen im hessischen Krankenhauswesen haben zu einer Millionen-Zahlung und zum Ende eines ersten Verfahrens geführt ...

Um COVID-19 bedingte Belastungen der Krankenhäuser abzufedern, wurde mit dem Krankenhausentlastungsgesetz veranlasst, dass der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) nur höchstens 5 % der eingehenden Schlussrechnungen prüfen darf. Anlässlich ihrer 62. Kammerversammlung fordern die sächsischen Ärzte die Landesregierung dazu auf, sich beim Bund dafür einzusetzen, diese Änderung dauerhaft festzuschreiben ...

RA Dr. Florian Wölkam

Das BSG hat in einer überraschenden Entscheidung vom 26.05.2020 (- B 1 KR 9/18 R -) seine bisherige Rechtsprechung zur Annahme eines Sachleistungsanspruches aufgrund der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V aufgegeben ...

Covid-19: Neue Regeln für die Abrechnungsprüfung - Prüfquoten und Fristen geändert

Die Bundesregierung hat die Regelungen zur Prüfung von Klinikabrechnungen ein weiteres Mal gelockert. Mit dem Zweiten Bevölkerungsschutzgesetz wird die Einführung eines Prüfquotensystems, in dem der Umfang der Prüfungen von dem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen aus dem jeweils vorherigen Quartal abhängt, um ein Jahr verschoben. Die Regelung tritt also zum Jahresanfang 2022 in Kraft. Für das Jahr 2021 soll eine bundeseinheitliche maximale Prüfquote von bis zu 12,5 Prozent je Quartal festgelegt werden ...

Dr. Florian Wölkam

Im Zuge der enormen Belastungen der Krankenhäuser durch die Corona-Pandemie hatte der Gesetzgeber durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz Ausnahmen von den strengen Vorgaben des MDK-Reformgesetzes bei der Abrechnungsprüfung im Krankenhaus für die Jahre 2020 und 2021 vorgesehen. Weiter Entlastungen sind nun durch das 2. Pandemiegesetz auf den Weg gebracht worden ...

"... Deshalb ist N99.0 (Nierenversagen nach medizinischen Maßnahmen) auch nicht gegeben. (3) Überdies wäre N99.0 auch nicht anstelle von N17.93 zu kodieren, sondern allenfalls wären diese nebeneinander zu kodieren. Denn N99.0 ist nicht spezieller als N17.93." ... 

Mit dem MDK-Reformgesetz, das zum 01. Januar 2020 in Kraft getreten ist, wurden umfangreiche Änderungen zur Abrechnungsprüfung etabliert. Ein Baustein ist die Einführung einer Prüfquote, die den Umfang der Einzelfallprüfung je Krankenhaus begrenzen soll. Für das Jahr 2020 wurde der Prüfumfang für Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung bundeseinheitlich zunächst auf 12,5% festgelegt, infolge der Corona-Pandemie durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz allerdings auf 5% reduziert. Ab 2021 gilt dann ein gestuftes quartalsbezogenes Prüfquotensystem. In diesem Zusammenhang wurde der GKV-Spitzenverband gem. § 275c Abs. 4 SGB V verpflichtet, quartalsweise und jährlich bestimmte statistische Auswertungen zur Umsetzung des Prüfquotensystems zu veröffentlichen. Hierfür musste er kürzlich die Einzelheiten für die Erfassung, Verarbeitung und Übermittlung der Ab-rechnungsdaten der Krankenhäuser festlegen. Die Einzelheiten wurden nach Einholung der Stellungnahme der DKG und des MD zum 31. März 2020 festgelegt und durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes am 17. April 2020 aktualisiert ...

Neben anderen gesetzlichen Änderungen, wie der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem nunmehr „aG-DRG-System“ genannten Abrechnungssystem, der Verschärfung der Bedingung der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung und der Verabschiedung des MDK-Reformgesetzes einschließlich der vorläufigen Prüfverfahrensvereinbarung stellt die Änderung der Kodierrichtlinie 1001s neue Herausforderungen bei der Ermittlung der Gesamtbeatmungszeit bei maschineller Beatmung dar.

Diese Änderung ist die erste seit Veröffentlichung des G-DRG-Systems 2009, wobei hier der Grundgedanke einer die zunehmenden juristischen Streitigkeiten reduzierenden und überwiegend administrativ orientierten Regelung den Änderungen zugrunde gelegen hat …

Kodierleitfaden Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2020

Neben anderen gesetzlichen Änderungen, wie dem MDK-Reformgesetz, sowie Anpassungen der Deutschen Kodierrichtlinien mit aktuell noch schwer abschätzbaren Folgen, stellt die Überarbeitung der Kalkulationssystematik des nunmehr „aG-DRG-System“ benannten Abrechnungssystems für stationäre und teilstationäre Leistungen der somatischen Medizin sicher die größte Herausforderung dar. Diese Änderung resultiert aus einer gesetzlich verordneten Ausgliederung des überwiegenden Anteils der Pflegepersonalkosten aus der Kalkulation des DRG-Systems.

Diese Ausgliederung hat einen deutliche, in den klinik- und insbesondere auch fachabteilungsbezogen sehr individuellen Rückgang der abrechenbaren Bewertungsrelationen im Vergleich zum Vorjahr zur Folge. Hierbei sollen die hier zunächst einmal nicht realisierten DRG-Erlöse in der Praxis dann von den noch im Rahmen der kommenden Entgeltverhandlungen festzulegenden Pflegebudgets teil-, voll oder auch überkompensiert werden ...

Das BfArM hat die Liste der vorübergehend von der Prüfung ausgenommenen Mindestmerkmale bestimmter OPS-Kodes nach § 25 Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) veröffentlicht ...

In rascher Abfolge werden immer neue Höchstquoten für die Fallprüfungen der Kostenträger festgelegt. Am Ende des Monats Mai müssen die Kassen eigentlich die Anzahl Prüffälle an die aktuell gültigen 5 % angepasst haben. Oftmals kommen Krankenhäuser und Krankenkassen bei der Berechnung auf unterschiedliche Ergebnisse. Was ist denn nun richtig? ...

Mit dem MDK-Reformgesetz wurde ein System quartalsbezogener Prüfquoten für die Prüfung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlungen eingeführt. Der GKV-Spitzenverband ist gesetzlich verpflichtet, quartalsweise und jährlich bestimmte statistische Auswertungen zur Umsetzung des Prüfquotensystems zu veröffentlichen. Im Sinne der einheitlichen Erhebung, Lieferung und Auswertung entsprechender Daten wurden Festlegungen gemäß § 275c Absatz 4 SGB V und gemäß § 17c Absatz 6 KHG getroffen ...

Nach Angaben des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) seien 2019 insgesamt 3,04 Millionen auffällige Krankenhausabrechnungen geprüft worden. Davon seien 52,2 Prozent nicht korrekt gewesen ...