Das MDK-Reformgesetz geht in sein zweites Jahr

Die Entlastung des Gesundheitssystems von Abrechnungsstreitigkeiten ist Ziel des MDK-Reformgesetzes. Die damals nicht absehbare COVID19-Pandemie wirkt sich weitreichend auf Zeitplan und Systematik des MDK-Reformgesetzes aus. Dennoch soll versucht werden, eine erste grobe Bilanz zu ziehen ...

D. Lindner/ T. Riemann/ C. Köhnen

Mit dem MDK-Reformgesetz wurde im November 2019 auch die hausindividuelle Prüfung der strukturellen Merkmale einzelner OPS-Schlüssel durch die Ergänzung des §275 SGB V auf eine eindeutige, bundesweite Rechtsgrundlage gestellt. Dabei wird im neu hinzugefügten §275d grundsätzlich geregelt, dass Krankenhäuser durch den Medizinischen Dienst bezüglich der Einhaltung der im OPS geforderten Strukturmerkmale verbindlich zu prüfen sind. Ohne das Vorliegen einer entsprechenden Bescheinigung dürfen Kliniken bestimmte OPS-Kodes nicht mehr abrechnen.

Bei über 60 betroffenen OPS-Kodes, die oft hochpreisige DRG-Zuordnungsmechanismen auslösen (u. A.: frührehabilitative geriatrische Komplexbehandlung, intensivmedizinische Komplexbehandlung) ist ein positives Gutachten hier ein wesentlicher Baustein für das wirtschaftliche Überleben einzelner Kliniken und absolut essenziell, um die durchgeführten, aufwendigen Leistungen auch in der Rechnung abbilden zu können ...

Der Antrag zu dem anhängigen Verfahren 200001 „Fallzusammenführung“ ist auf der Internetseite des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG unter Liste der Schlichtungsverfahren verfügbar ...

Seit dem MDK-Reformgesetz vom 14.12.2019 haben die Krankenhäuser die Einhaltung von Strukturmerkmalen nach § 275d Absatz 1 SGB V durch den Medizinischen Dienst begutachten zu lassen, bevor sie die entsprechenden Leistungen mit den Kostenträgern vereinbaren und abrechnen dürfen. Die Richtlinie gemäß § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V“, regelt die näheren Einzelheiten des Verfahrens.
Die Richtlinie soll bis zum 28.02.2021 fertiggestellt sein. Sobald die Richtlinie vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt worden ist, kann sie hier heruntergeladen werden. 

Wichtig: Die Beantragung einer Strukturprüfung nach §275d SGB V erfolgt webbasiert.

Vor der erstmaligen Beantragung einer Strukturprüfung, nach §275d SGB V, ist es erforderlich Ihr Krankenhaus zu registrieren ...

Mit dem MDK-Reformgesetz wurde ein System quartalsbezogener Prüfquoten für die Prüfung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlungen eingeführt. Der GKV-Spitzenverband ist gesetzlich verpflichtet, quartalsweise und jährlich bestimmte statistische Auswertungen zur Umsetzung des Prüfquotensystems zu veröffentlichen. Im Sinne der einheitlichen Erhebung, Lieferung und Auswertung entsprechender Daten wurden Festlegungen gemäß § 275c Absatz 4 SGB V und gemäß § 17c Absatz 6 KHG getroffen.

Quartalsstatistiken

Die quartalsweisen Auswertungen umfassen Daten zu den Einzelfallprüfungen. Die Veröffentlichung erfolgt jeweils zum Ende des zweiten Monats, der auf das Ende des jeweiligen betrachteten Quartals folgt. Die Auswertungen eines Berichtsquartals enthalten dabei neben den Daten für das vorangegangene Quartal (betrachtetes Quartal) auch Daten, die die Wirkung für das auf das Berichtsquartal folgende Quartal (Anwendungsquartal) entfalten. Über die hier zur Verfügung gestellten Dateien hinaus befindet sich ein webbasiertes Auswertungs-Tool in Vorbereitung.

• Auswer­tungen 4. Quartal 2020 ... hier

Mit dem Fallpauschalenkatalog für das DRG Jahr 2018 wurden neue Regeln bzgl. der Vergütung von Blutgerinnungsstörungen eingeführt. Neben dem seit 2013 gültigen extrabudgetären „Bluterentgelt“ ZE20XX-97 zur Vergütung der Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren, gibt es seit 2018 drei unbewertete intrabudgetäre Zusatzentgelte für die Behandlung von temporären Blutgerinnungsstörungen mit Blutgerinnungsfaktoren.

Für 2021 wurde die Jahreszahl angepasst. Die Zusatzentgelte sind somit: ZE2021-137 für die Gabe von rekombinantem Faktor VII, ZE2021-138 für die Gabe von Fibrinogen-Konzentrat und ZE2021-139 für die Gabe von Blutgerinnungsfaktoren (nicht Fibrinogen oder akt. Faktor VII). Nach dem Überschreiten definierter Schwellenwerte, können die entsprechenden Zusatzentgelte zur Abrechnung gebracht werden.

Möchten Sie detaillierte Informationen zur Kodierung und Abrechnung von Gerinnungsstörungen erhalten? Dann bestellen Sie jetzt hier kostenfrei unsere Broschüre "Vergütungsregeln bei Gerinnungsstörungen 2021" oder laden Sie sich auf dieser Seite die PDF-Datei herunter ...

Christiane Beume , Rechtsanwältin

Mit Urteil vom 23.06.2015 entschied das Bundessozialgericht erstmals zu den Voraussetzungen einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung (Az. B 1 KR 21/14 R). Darin positionierte sich der 1. Senat des Bundessozialgerichts dahin, dass für eine Kodierung der Prozedur nach OPS 8-550 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) regelmäßig ein Alter von 70 Jahren, zumindest aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben erforderlich sei. Dieser Sichtweise mochte sich so manches Sozialgericht oder auch Landessozialgericht in der Vergangenheit nicht anschließen.

Jetzt hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts mit Urteil vom 17.12.2020 entschieden, dass er an diesen Grundsätzen seines Urteils aus dem Jahr 2015 festhält. Und das, obwohl der OPS 8-550 keine solche Altersgrenze enthält - ein aus Sicht der Krankenhäuser wenig erfreuliches Ergebnis ...

Remco Salomé | medcontroller.de
 
Vor einem Jahr hat Prof. Schlegel – Präsident des Bundesozialgerichts – den Vorsitz des ersten Senats übernommen. Dieser Senat ist als einziger für das Krankenhausvergütungsrecht zuständig. Zeit für eine Bestandsaufnahme und einen kleinen Blick in die Zukunft. Wir hatten im Rahmen des Jahrespressegesprächs einen Interviewtermin ...

Remco Salomé | medcontroller.de
 
Es wird Ernst! Im Jahr 2021 müssen wir alle unsere Strukturprüfungen beim MDK beantragen. Ab 2022 dürfen nur noch geprüfte Komplexbehandlungen abgerechnet werden, so will es das Gesetz: §275d SGB V. Der MD Bund (früher MDS), soll genau beschreiben, wie eine solche Prüfung ablaufen soll. Leider hat er das bis jetzt nicht getan (um die Überraschung nicht zu verderben, wahrscheinlich). Wir kennen nur einen Entwurf, der schlanke 340 Seiten lang ist. Die DKG hat eine Stellungnahme dazu abgegeben ...

BSG, Urteil vom 17.12.2020 – Az.: B 1 KR 13/20 R

Ergänzend erläutert es jedoch hierzu, worauf eine Gewöhnung basieren kann. Besteht aufgrund der behandelnden Erkrankung die Unfähigkeit zur Spontanatmung (nach Beginn der maschinellen Beatmung) liegt eine Gewöhnung vor. Das gleiche gilt auch, wenn eine Schwächung der Atemmuskulatur infolge der maschinellen Beatmung eintritt. Auch beide oder weitere Faktoren können zusammen wirken ...

Die Abrechnung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung mit dem OPS-Kode 8-550 verlangt regelmäßig ein Alter von 70 Jahren, mindestens aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben. Somit ist eine Mindestaltersgrenze von 60 Jahren für geriatrische Patienten einzuhalten - BSG, Urteil vom 17.12.2020, Az.: B 1 KR 21/20 R ...

RA Dr. Florian Wölkam

In zahlreichen von den Krankenkassen betriebenen Regressverfahren gegen Krankenhäuser ist die Einhaltung der Mindestvoraussetzung der Behandlungsleitung umstritten.

Dabei ist insbesondere für die intensivmedizinische Komplexbehandlung nach dem OPS-Kode 8-980 umstritten, in welchen zeitlichen Umfang die Behandlungsleitung durch einen entsprechen qualifizierten Arzt zu gewährleisten ist, insbesondere ob die Behandlungsleitung an Wochenenden und Feiertagen durch einen Rufbereitschaftsdienst ausreicht ...

RA Dr. Florian Wölkam

In einer aktuellen Entscheidung des SG Karlsruhe vom 12.11.2020 (- S 5 KR 1859/20 -) beschäftigt sich das Gericht mit der Beweislastverteilung bei unterbliebener Beauftragung des Medizinischen Dienstes (MD) zur Überprüfung einer Krankenhausabrechnung.

In dem entschiedenen Fall hatte die beklagte Krankenkasse es versäumt nach einer Beanstandung einer Rechnung und nachfolgenden Auseinandersetzung mit dem klagenden Krankenhaus, den MD mit einer Prüfung des Behandlungsfalls zu beauftragen ...

Heino Kuhlemann 

Scan-Prozesse und die Anbindung zum LE-Portal mit einfachen Mitteln automatisieren. Von der kleinen Einstiegslösung bis zur vollständigen KI-basierten Variante gibt es unterschiedliche Produkte im Markt. Einen Einblick, wie man mit einfachen Mitteln vorgehen kann, erhalten Sie jederzeit live bei uns. Kurze eMail reicht zur Anmeldung für ein Webinar an einem Dienstag ...

Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO): Der neue Kodierleitfaden ist soeben erschienen.
 
Seit dem Jahr 2005 wird über den DGHO e.V. jährlich ein Kodierleitfaden für Hämatologie, Onkologie & Stammzelltransplantation publiziert. In diesem Buch finden Ärztinnen und Ärzte für hämatologische und onkologische Behandlungsfälle leicht verständliche Kodierhinweise ...

Das Format „DRG Interaktiv“ führt die gute Tradition einer Jahresauftaktveranstaltung der DGVS mit einem Potpourri DRG-relevanter Themen fort. Verschiedene vergütungsrelevante Themen werden mit exzellenten Referenten besprochen und die Mitglieder der DGVS zu aktuellen Entwicklungen informiert. Dabei werden Ärzte und Controller der Krankenhäuser gemeinsam teilnehmen und diskutieren. Darüber hinaus werden wir über den aktuellen Stand des DRG-Projektes der DGVS berichten ...

Die Medizinischen Dienste prüfen im Auftrag der Krankenkassen die Erfüllung der Voraussetzungen für die Kodierung geriatrischer Komplexbehandlungen im Krankenhaus gemäß OPS. Das KCG und die Gemeinschaft der Medizinischen Dienste haben hierzu Begutachtungshinweise entwickelt. Zur Erhöhung der Transparenz stellen wir nachfolgend eine Übersicht derjenigen Punkte zum Download zur Verfügung, zu denen dort nähere Hinweise erfolgt sind. Ab der Version 2007 wurden neben Auslegungshinweisen für die Geriatrisch frührehabilitative (stationären) Komplexbehandlung (OPS 8-550*) auch Auslegungshinweis für die Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung (OPS 8-98a*) erstellt ...

Remco Salomé
 
Schon im vergangenen Mai haben wir eine Auf­stellung veröffentlicht, um Ihnen die kompli­zierte Ermittlung der erlaubten Prüfquote zu verein­fachen. Seitdem ist zwischen den Vertretern der Krankenhäusern (DKG) und Kranken­kassen (Spitzenverband) ein Streit über die korrekte Rechenweise entbrannt. Es wird also Zeit, Ihnen das richtige Rechnen nochmals (und dieses Mal leicht anders) zu erklären ...

Die Sozialmedizinische Expertengruppe „Vergütung und Abrechnung“ (SEG 4) der MDK-Gemeinschaft hat am 11. Januar 2021 vier Änderungen (KE-Nr. 372, 549, 558, 584) bei den SEG 4-Kodierempfehlungen vorgenommen. Sie wurden nach Entscheidungen des Schlichtungsausschusses angepasst ...

Die Anwaltskanzlei Quaas & Partner stellt ihren Newsletter I/2021 online: Gesundheitsrecht, insbesondere Krankenhausrecht sowie Rehabilitations-, Pflege- und Heimrecht ...