Nachfolgender Beitrag erläutert, warum das ganze System der Abrechnungskontrollen, die Einzelfall-, Struktur- und Qualitätsprüfungen dringend reformiert werden muss. Denn wertvolle Personalressourcen und nicht zuletzt Versichertengelder werden durch immer komplexere praxisferne Regelungen in einem Wettrüsten der Abrechnungsabteilungen von Kliniken und Krankenkassen verschwendet...

RA Matthias Wallhäuser

Im Rahmen des MDK-Reformgesetzes hat der Gesetzgeber für das bislang in § 275 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. § 275 Abs. 1 c) SGB V geregelte Prüfverfahren einen neuen, separaten Paragraphen geschaffen. Unter den zahlreichen Neuregelungen des MDK-Reformgesetzes ist in § 275c Absatz 3 SGB V auch eine Sanktionsregelung in Form von Aufschlägen implementiert worden. Ab dem Jahr 2022 haben die Krankenhäuser nun auch nach § 275c Abs. 3 SGB V bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent – neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag – einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Aufschlag beträgt mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des auf Grund der Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten werden darf...

Die in der Sitzung des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG vom 20.07.2022 getroffene Entscheidung zu dem Verfahren S20220008 „Klärung Erregerkodierung bei Infektion/ Sekundärinfektion einer offenen Wunde (z.B. Hautulkus)“ stellt das InEK Ihnen mit der Begründung zur Verfügung...

Der Antrag zu dem anhängigen Verfahren S20220010 „Klärung: Notwendigkeit einer täglichen art. oder kap. Blutgasanalyse zur Berechnung von Beatmungsstunden“ ist auf der Internetseite des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG unter www.schlichtungsausschuss-19khg.de verfügbar...

Interview mit Dirk Hohmann: Infolge von Personalengpässen darf eine notdürftige Dokumentation kein neues Einfallstor für Kürzungen des MD sein. Das fordert Dirk Hohmann von der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM)...

Mit Urteilen vom 22.06.2022 (Az. L 9 KR 170/19 KL, L 9 KR 179/19 KL, L 9 KR 184/19 KL und L 9 KR 186/19 KL) hat das LSG Berlin-Brandenburg mehrere Klagen von Krankenhausträgern abgewiesen, welche aufgrund des vom G-BA festgelegten gestuften Systems von Notfallstrukturen in Krankenhäusern von der Notfallversorgung ausgeschlossen sind und somit Abschläge hinzunehmen haben. Das LSG sah in dem Beschluss des G-BA zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Abs. 4 SGB V vom 19.04.2018 keinen Gesetzesverstoß...

Kodierleitfaden Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Kopf und Hals- Chirugie ; HNO 2022

Das Bundessozialgericht (BSG) hat entschieden, dass Grenzen für die Ausgliederung von Leistungsbereichen des Krankenhauses, die zu seinem Versorgungsauftrag gehören, gelten. Zwar liegt der Urteilsspruch bereits einige Wochen zurück, dennoch wurden die Entscheidungsgründe erst vor kurzer Zeit vom BSG veröffentlicht. Worum ging es?...

S 5 KR 336/20 | Sozialgericht Nürnberg, Urteil vom 24.01.2022 

Zu Unrecht verlangt die Krankenkasse, dass eine intensivmedizinische Beatmung der Versicherten, für die das Heimbeatmungsgerät von vorneherein nicht geeignet gewesen sei, vorliegen müsse...

Nicht selten wehren sich die Krankenkassen auch dann noch gegen eine – aus ihrer Sicht – überhöhte Krankenhausrechnung, wenn sich im Laufe eines Gerichtsprozesses ergibt, dass die Kodierung des Krankenhauses zwar falsch war, sich der Vergütungsanspruch jedoch aus einem während des Gerichtsverfahrens eingeholten Gutachten ergibt. Der Argumentation liegt dabei ein Verständnis der BSG-Rechtsprechung zugrunde, dem das LSG Baden-Württemberg kürzlich entgegengetreten ist (Urteil vom 20.05.2022, Az. L 4 KR 4017/20)...

Mit Urteil vom 26. April 2022 – B 1 KR 15/21 R hat das BSG entschieden, dass Krankenhäuser wesentliche Leistungen ihres Versorgungsauftrags nicht auf Dritte auslagern dürfen. Dabei ging es konkret um ein Krankenhaus mit dem Versorgungsauftrag für Strahlentherapie, das keine betreffende Fachabteilung mehr betrieb, sondern die Bestrahlung durch eine in unmittelbarer Nähe befindliche ambulante Strahlentherapiepraxis erbringen ließ...

Nachfolgend geben wir Kodierfachkräften und Medizincontrollern einen ständig aktualisierten Überblick über kostenfreie und kostenpflichtige Kodierhilfen, Kodierleitfäden und Kodierrichtlinien für das Jahr 2022:

Das Katholische Krankenhaus Hagen gehört zu Tiplus treuesten Kunden seit der ersten Stunde. Daher freuen wir uns sehr, dass wir nach sechs Jahren erfolgreicher Zusammenarbeit, gemeinsam einen Anwender:innen-Bericht auf den Weg gebracht haben. Bereits früh erkannte das Katholische Krankenhaus Hagen die Potentiale der fallbegleitenden Kodierung, begann die internen Abläufe danach auszurichten und MOMO als Unterstützung in den Arbeitsalltag seiner Fallmanager:innen zu integrieren. Eine konsequente Fallbegleitung kann sowohl die Qualität der Dokumentation als auch die Wirtschaftlichkeit einer Klinik maßgeblich verbessern. Sie ermöglicht eine lückenlos dokumentierte und korrekt kodierte Abrechnung sowie eine bessere Steuerung und Optimierung des Verweildauermanagements. Die Kodierfachkräfte in Hagen nutzen MOMO zudem für ein konsequentes MD-Management. MOMOs Einzelfallansicht zeigt übersichtlich, an welchen ICD-Kodes und Prozeduren die Beanstandung eines Falls gegebenenfalls hängen könnte. So können diese Fälle gezielt überprüft und im Anschluss entsprechend belegt werden...

Die aktuelle Fassung der Richtlinie „regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS‒Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL)“ als Grundlage der Strukturprüfung nach § 275d Sozialgesetzbuch (SGB) V, macht den Krankenhausträgern das Leben nicht einfacher: es gibt offene datenschutzrechtlichen Fragen (Abruf-Nr. 48440958) und die Richtline birgt eine Reihe praxisrelevanter Herausforderungen bei der Strukturprüfung...

Das Krankenhaus kann die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Dies gilt auch, wenn das Krankenhaus anstelle einer zweckmäßigen, erforderlichen und ausreichenden teilstationären Behandlung eine ebenfalls zweckmäßige, aber nicht erforderliche vollstationäre Behandlung durchgeführt hatte.

BSG, Urteil vom 26.04.2022, Aktenzeichen B 1 KR 5/21 R...

elektronische-Vorgangsübermittlungs-Vereinbarung (eVV) vom 09.03.2022

Sehr geehrte Damen und Herren,

in Bezug auf die

• 1.Änderungsvereinbarung zu der Vereinbarung gemäß § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 KHG über bundeseinheitliche Regelungen zur elektronischen Übermittlung von Unterlagen der gesamten zwischen Krankenhäusern und Medizinischen Diensten im Rahmen der Krankenhausabrechnungsprüfung ablaufenden Vorgänge (elektronische-Vorgangsübermittlungs-Vereinbarung -eVV) vom 09.03.2022

und im Namen der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling e.V. möchten wir Sie hiermit auf eine controlling-spezifische Problematik aufmerksam machen. Diese betrifft eine Formulierung im ersten Satz des § 4 Abs. 5 der eVV, die in unserer Wahrnehmung weitreichende und schwer zu überblickende Folgen für Krankenhäuser und Medizinische Dienste in Deutschland haben könnte.

Auf der Internetseite des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG ist der Antrag zu dem anhängigen Verfahren S20220007 „Klärung“ unter www.schlichtungsausschuss-19khg.de verfügbar...

Das Bundesministerium für Gesundheit hat am 21. Juni 2022 die aktualisierte Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL)“ Version 2022 zur Beantragung von OPS-Strukturprüfungen mit Maßgaben und Hinweisen genehmigt. Die entsprechend angepasste Richtlinie mit allen Anlagen stehen beim MD als Download zur Verfügung...

B 1 KR 35/20 R | Bundessozialgericht, Entscheidung vom 10.03.2022

Zur erneuten Verhandlung und Entscheidung wird die Sache an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Die zulässige Revision des klagenden Krankenhauses ist begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Das LSG verneinte den Vergütungsanspruch des Krankenhauses - weder die für die Kodierung der abgerechneten Beatmungsstunden erforderliche Gewöhnung des Versicherten an die maschinelle Beatmung, noch der Einsatz einer Methode der Entwöhnung konnte nachgewiesen werden...

1. Die Gewöhnung an die maschinelle Beatmung iSd DKR 1001h setzt die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit voraus, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können. Hierfür genügt nicht, dass die Beatmung als solche medizinisch notwendig ist. Nicht erforderlich ist eine Adaption des Patienten an den Respirator oder eine beatmungsbedingte Schwächung der Atemmuskulatur.
2. Die Entwöhnung setzt neben der vorbeschriebenen Gewöhnung ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der Abhängigkeit von der maschinellen Beatmung voraus.
3. Die Amtsermittlungspflicht des SG verlangt, dass nicht nur auf die Patientendokumentation zurückgegriffen wird. Bestehen nach Auswertung und Bewertung der Patientendokumentation noch Zweifel, muss das SG den Sachverhalt ergänzend aufklären, etwa durch Vernehmung der behandelnden Ärzte und der behandelten Versicherten.

BSG Urteil vom 10.03.2022, B 1 KR 35/20 R ...