PrüfvV: Krankenkassen müssen Begründungen klar und fristgerecht liefern
Krankenkassen müssen bei Leistungsentscheidungen klare und fristgerechte Begründungen vorlegen. Pauschale MD-Gutachten reichen laut SG Berlin nicht aus.
- MD
Gemäß § 8 der PrüfvV sind Krankenkassen verpflichtet, Krankenhäusern ihre abschließende Leistungsentscheidung zur Wirtschaftlichkeit oder Korrektur der Abrechnung mit einer nachvollziehbaren Begründung mitzuteilen. Ein bloßer Verweis auf ein MD-Gutachten ist nur dann ausreichend, wenn daraus die konkreten Beanstandungen hervorgehen. In einem aktuellen Fall entschied das Sozialgericht Berlin (Az.: S 89 KR 1766/23), dass eine pauschale Bezugnahme auf den OPS 9-619 (Intensivbehandlung bei psychischen Störungen) nicht genügt, wenn spezifische Intensivmerkmale fehlen. Zudem stellte das Gericht klar, dass die Kasse den Mangel einer verspäteten Begründung nicht nachträglich heilen kann, da dies dem Zweck der PrüfvV widerspreche. Diese Entscheidung bestätigt, dass die Kassen klare und rechtzeitige Begründungen liefern müssen, um ihre Erstattungsansprüche durchzusetzen…
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