SG Berlin: Krankenkassen müssen Letztentscheidungen besser begründen
Das Sozialgericht Berlin stellt klar: Auch Krankenkassen müssen ihre Letztentscheidungen im Prüfverfahren klar und konkret begründen. Pauschale Hinweise auf MD-Gutachten reichen nicht. Damit schärft das Gericht die Anforderungen an Transparenz und Fairness im Abrechnungsdialog.
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Das Sozialgericht Berlin hat die Anforderungen an die Begründung der Letztentscheidung der Krankenkasse im Prüfverfahren nach § 8 PrüfvV konkretisiert. Im entschiedenen Fall verwies die Krankenkasse pauschal auf ein MD-Gutachten, das jedoch keine konkreten Intensivmerkmale benannte. Diese Unschärfe genügte dem Gericht nicht. Es betont, dass die wesentlichen Entscheidungsgründe so dargelegt sein müssen, dass das Krankenhaus nachvollziehen kann, welche Punkte streitig sind und warum. Nur so sei eine fundierte Reaktion möglich. Ziel der PrüfvV sei es, Streitigkeiten zu bündeln und nicht unnötig auszuweiten. Ein pauschaler Verweis auf ungenügende Gutachten reiche nicht aus. Damit stellt das Gericht klar: Auch Kassen sind zur Substanz verpflichtet. Die Entscheidung stärkt die Position der Krankenhäuser im Prüfverfahren und schafft mehr Augenhöhe im Abrechnungsstreit…
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