Streit um Begründungspflichten: AOP-Leistungen im Fokus sozialgerichtlicher Verfahren

Mehrere Krankenkassen haben begonnen, Rechnungen für vollstationär erbrachte Leistungen aus dem AOP-Katalog vermehrt zurückzuweisen. Sie argumentieren, die von den Krankenhäusern abgegebenen Begründungen für das Abweichen vom Grundsatz „ambulant vor stationär“ seien nicht ausreichend fallbezogen. Diese Vorgehensweise fällt nicht unter die gesetzlich begrenzte Prüfquote nach § 275c SGB V.

Rechtsanwalt Philipp Schachtschneider, Fachanwalt für Medizinrecht, kritisiert, dass Kassen diese Rückweisungen nutzen, um das Prüfkontingent zu umgehen und zusätzliche medizinische Informationen zu erhalten. Nach seiner Auffassung und der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts genügt es, den individuellen Grund für die stationäre Behandlung kurz zu erläutern. Eine weitergehende medizinische Prüfung sei erst nach Einleitung eines formellen Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst zulässig. Uneinigkeit besteht darüber, ob eine nachträgliche Begründung als Rechnungskorrektur gilt. Krankenkassen berufen sich auf das Verbot des § 17c KHG, während mehrere Sozialgerichte, darunter München, Köln, Freiburg, Stuttgart und Detmold, sowie das Bundessozialgericht Nachreichungen grundsätzlich zulassen. Sie werten diese nicht als Korrektur, sondern als spätere Fälligstellung der Rechnung.

Die abschließende Klärung dieser Rechtsfrage steht noch aus. Zahlreiche Verfahren vor den Landessozialgerichten laufen. Für Krankenhäuser bedeutet dies vorerst rechtliche Unsicherheit und steigender Aufwand im Umgang mit den AOP-Prüfungen.