Sturzprophylaxe: Wie falsche Türöffnungsrichtungen die Patientensicherheit gefährden

Ein dementer Patient stand im Einzelzimmer selbständig auf, stürzte direkt vor der Zimmertür und blockierte damit den einzigen Zugang. Da die Tür sich nur nach innen öffnen ließ, war der Pflegefachkraft ein sofortiges Eintreten unmöglich. Der Patient kam laut Meldung nicht zu Schaden, der Fall wurde als erstmalig eingestuft.

Das CIRS-Team des Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland 2.0 bewertet solche Berichte als bekanntes Muster. Es empfiehlt, alle zugänglichen Räume systematisch auf vergleichbare Gefahrenpotenziale zu prüfen. Nach innen öffnende Türen bergen das Risiko, dass Patienten nach einem Sturz oder durch bewusstes Verbarrikadieren den Zugang versperren. Nach außen öffnende Türen treffen vorbeilaufende Personen, weshalb das CIRS-Team eine entsprechende Kennzeichnung empfiehlt.

Als Maßnahmen nennt der Fachkommentar, den Türanschlag so umzubauen, dass die Tür nach außen aufgeht. Zudem empfiehlt er den Einsatz von Klingelmatten oder anderen Signalsystemen, die auslösen, wenn ein sturzgefährdeter Patient aufsteht. Ergänzend verweist das CIRS-Team auf den Expertenstandard „Sturzprophylaxe in der Pflege“ und empfiehlt, das Sturzassessment zu prüfen: Pflegekräfte identifizieren sturzgefährdete Patienten frühzeitig und schützen sie durch eine gezielte Maßnahmenplanung. Das Netzwerk CIRS-Berlin hatte einen vergleichbaren Fall im September 2013 als Fall des Monats dokumentiert.